医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，2020年江北区医疗保障局根据区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生，稳步做好医疗保障领域各项工作，各项工作成效显著，现将我局近阶段工作汇报如下：

一、2020年亮点工作

（一）提质扩面，落实医保惠民政策

一是狠抓医保参保扩面。积极推进群众参保“网上办”、“自助办”，同时制定扩面提质计划，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。截止9月底，我区户籍人口医疗保险参保总人数为26.42万人，户籍人口参保率为99.43%。二是持续推进精准扶贫。建立了与街道、民政等部门的数据共享和走访核查机制，按季度对全区精准扶贫对象进行走访核查，截止9月底我区已认定的精准扶贫对象共5120人，核查率、参保率达100%；同时积极引导社会力量共同担负起扶贫攻坚任务，区农村信用联社连续2年对低保边缘户家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费部分进行资助，实现低保边缘户家庭成员参保“零负担”，今年截止9月底我区已资助低边人员、“三老人员”、精简退职职工参保144人次，资助金额4.9万元。三是严格落实医保降费政策。根据宁波市阶段性减免企业社会保险费的工作部署，对辖区相关单位做好阶段性医疗保险、生育保险费用减征工作。今年1-6月共减征企业1.8万余家，涉及85万余人次，减征医保费单位部分1.55亿余元，大病保险840万余元。7月对近3年新上规模小微企业进行减征，共减征企业89家，涉及人数4222人，共减征医保费单位部分148万余元，大病保险8.7万余元。四是稳步推进机关子女医保改革。根据全市统一部署，顺利启动机关事业单位工作人员子女医疗统筹并入城乡居民基本医保工作。截止9月底，我区机关事业单位人员子女医保和城乡居民基本医疗保险并轨工作进展顺利，全区相关的102家机关事业单位和3186名工作人员子女中，已完成参保缴费3065人，预计在10月底全部完成子女参保缴费。

（二）数字转型，强化医保经办服务

一是提升优化“网上办”服务体验。通过开展江北医保“云课堂”，运用“钉钉”直播向辖区企业讲授“网上办”的方法和相关政策，5月份首场钉钉直播覆盖辖区283家企业，反映良好。同时为有效解决参保群众和企业在网办过程中遇到的矛盾问题，提高网办的成功率和满意率，我区在全市首创将平板电脑引入办事大厅，并通过开展“干部走出柜台”活动，现场指导办事群众网上、掌上办理医保业务，面对面解决 “网上办”、“掌上办”遇到的问题和困难，广受辖区居民好评，特色做法在宁波市改革办《改革先锋》上刊发并在全市推广。二是探索创新“不见面”办理。疫情期间，我局主动自我加压，合理整合我区多项平台资源，创新实施医保业务“不见面”办理，推出包括生育保险待遇核准支付、退休职工医保补缴等16项“不见面”办理事项。同时通过“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式，共为130余家企业和900余名职工提供“不见面办事”服务，特色服务受到市医保局郑进达局长批示，并在全市医保系统内推广。三是积极开展“医银合作”。我区于去年率先启动“医银合作”，以宁波市市区农村合作社慈城信用社为试点，开通新生儿城乡居民基本医疗保险参保登记、缴费和制卡的“一站式”办结模式。今年在去年试点基础上，目前“医银合作”网点延伸至全区10个网点，为群众提供更加便捷的参保服务，提高辖区居民参保的积极性和满意度。

（三）提升服务，完善医保体系建设

一是规范医保协议管理。为规范定点医药机构服务行为，2020年4月始，我局在原有零售药店协议管理基础上，增加医疗机构协议管理新职能。今年第二、三季度共受理20家两定机构的准入申请，通过网上审核、实地检查、专家评估等程序，最终共有6家医药机构纳入定点医药机构管理，其中医疗机构4家，零售药店2家。同时，按照新的协议管理办法，做好区内70家医疗机构和121家零售药店的审核续签服务协议工作。二是异地就医直接结算扩面。为改善异地就医“费用垫付、报销跑腿”的困境，我局优化服务、强化管理、深化落实，推进更多定点医疗机构开通异地就医直接结算。目前我区已有14家医疗机构纳入异地就医直接结算范围，在住院费用直接结算的基础上，将继续扩大长三角城市之间的异地就医门诊直接结算范围，进一步简化异地就医参保人的医保报销手续。

（四）强化监管，提升医保行业水平

一是加强医保基金巡查力度。拟定全区医保基金监管三年行动计划，常态化开展日常定点医疗机构基金稽核巡查。成立定点医药机构巡查队伍，加强与第三方合作广度，安排专项经费与第三方协同开展辖区内两定机构巡查。截至目前，我区已经完成第一轮区内定点医药机构的全覆盖现场检查，第二轮巡查正持续开展中，对巡查中发现违规的定点医药机构按照协议等相关规定进行处理。2019年以来，共处理定点医药机构60家次，暂停医疗保险服务协议13家次，解除医疗保险服务协议11家，责令整改36家次，扣回金额93.87万元。二是推进智慧医保平台建设。根据市医保局工作部署，建设实时医保监管平台，运用大数据信息化手段对辖区内定点医药机构开展全时段监管，目前已完成全区定点机构阳光医保智能监控接口改造，除部分内部医务室正在安装调试外，所有的定点零售药店及定点医疗机构均已安装人脸识别系统，对医疗费用实时监控，实时人像识别等。同时结合政府数字化转型需要，区医保局依托浙江省行政执法监管平台，实现医保基金“双随机、一公开”检查数字化。依托“互联网+监管”平台中的“双随机”检查模块，新建定点民营医疗机构、零售药店检查库和检查人员库，已全覆盖录入定点医药机构。三是搭建行业监管网。凝聚全区定点医药机构合力，不断提升医药行业服务水平和保障能力，6月23日，江北区医保定点医药机构协会作为全市首家试点正式揭牌成立，目前共有会员单位169家，由区级龙头医院宁波市第九医院医疗健康集团担任会长单位。区医保定点医药机构协会自成立以来，每月定期开展业务指导培训，并参与区医保局定点准入现场督导等工作，充分发挥集中优势、联合优势，努力提升医保行业水平。

二、2021年工作思路

一是深化医保重点领域改革。继续加强定点医药机构协议管理，按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》规定，做好辖区定点医药机构新申请准入及已纳入医保定点机构协议管理。全面推进住院费用DRGs点数法付费改革，根据市医保统一部署，对我区已启动改革的有住院业务的9家医疗机构强化监管，确保改革取得成效。

二是深化医保领域“最多跑一次”工作。进一步优化服务机制，有效提升医保服务事项“网办率”。按照省、市部署，持续推进医保经办事项的“最多跑一次”改革。同时创新宣传渠道，用新颖的方式向更广泛的群众和企事业单位宣传推广医保业务网上办的便捷优势。

三是加大医保基金监管力度。继续加大医保基金监管力度，有序推进定点医药机构现场巡查，按照相关要求查处各类违规违法现象。继续做好两定医疗机构医疗费用网上审核，根据市局部署，开展定点医药机构专项督查行动。同时，持续推进“互联网+监管”，双随机、专项检查相结合，加强医保、卫计跨部门联合执法。