今年以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，秉承“人民健康为中心”的发展理念，围绕区委区政府工作要求，弘扬“六干”作风，以“勇争先”的鲜明姿态、“敢拼抢”的沸腾状态，全力投入到“1285”抓落实行动中，展现“人人争先进、事事争一流”的新气象新作为。

一、上半年工作总结

（一）强化参保扩面，着力推进“全民医保”城市建设。完善全民参保长效机制，分类精准施策，建设更高水平“全民医保”城市。一是推进“基本医保参保长效机制”落实落细。结合我区工作实际，积极为市局出台相关政策建言献策。政策出台后，第一时间开展培训解读和工作部署，统一政策解读口径和经办规范，确保政策落实不走样，促进群众参保积极性。上半年，我区基本医保参保率保持在99.5%以上。二是开展“一人一档”参保核查动员。为切实掌握全区基本医保参保情况，更加精准做好参保核查动员工作，我局有序推进“医保一人一档-全民参保应用系统”上线和学习应用，运用系统数据，指导街道和社区针对性做好未参保人员的核查和动员参保工作。三是稳妥实施困难群众医疗救助。加强与民政、残联等部门的协作识别机制，针对困难群体实施精准保障，确保应助尽助、应享尽享。上半年，新增办理困难群众资助参保20人次，资助金额12960元，困难群众医疗救助追溯18人次，补助金额7.2万余元，医疗救助政策落实率100%。

（二）创新服务供给，着力推进经办质效持续提升。聚焦医疗保障服务领域“高效办成一件事”，积极推进改革创新，有效提升经办服务质效。一是拓展“一件事”经办。上线推出“退役军人服务‘一件事’经办”，将城乡居民参保登记、职工参保登记（主要为灵活就业参保登记）、退役军人基本医疗保险转移接续办理3个服务事项接入“一件事”联办平台。上半年，共计经办退役军人一件事医保事项7人次。二是优化“无感智办”。上线推出生育津贴“无感智办”，上半年共计经办654人次、支付生育津贴1895.46万元。持续做好医保省内转移接续“免申即转”“免审即转”，以及“延时办”“上门办”等医保政务增值化服务。上半年，省内转移“免申即转”4612人次。三是强化“三张清单”基层办。完善区、街道（镇）、社区（村）三级经办体系，对8个街道（镇）“三张清单”落实情况进行经常性督查指导，上半年针对存在的问题组织轮训3次。拓展医银合作网，医银合作网点从10家增至29家，实现医保服务“村村通”。四是试点“多评合一”创新办。通过多跨协同、联合共建、整合资源、优化流程，构建“一次申请、同步评估、结果互认”的“多评合一”服务新模式。结合医保基金专项督导，对全区31家长护险定点机构开展现场走访调研，了解机构运行中的意见与建议，同时开展护理员管理、档案管理等督导检查，进一步提升长护险工作规范性。试点开展宁波市失能人员“多评合一”集成改革实施工作，牵头与区民政局、区残联建立沟通协调机制，探索出一套多跨协同做法在全市推广。上半年，全区累计受理通过长护申请512人次，累计提供机构护理服务141160床日、居家护理服务117976小时，累计发放长期护理保险待遇1680万余元。

（三）完善多维解读，着力推进政策宣讲智能高效。以提升宣讲精准度和群众接受度为抓手，优化完善“e小北”服务队、基层宣办网格员、医保工具箱及咨询热线等多维度政策宣讲解读机制。一是充分发挥医保工具箱宣办效能。持续推进“医保工具箱”向街道、社区等经办点位拓展布点，结合“两项参保”工作，积极向群众宣传医保政策，方便群众线上办理。二是推进医保政策培训关口前移。常态化开展医保政策宣讲和业务培训，有效运用“e小北”医保服务队开展医保宣讲进村社、进企业等活动。上半年，在萌恒科创园、瑞孚集团及街道社区组织医保集市、政策培训等宣讲活动10余次，有效提升群众医保政策知晓度。组织开展定点医疗机构政策培训，专题剖析解读2024年医保年度数据清算政策、医保协议管理、医保医师药师积分制政策、医保药品追溯码管理以及2025年浙江省drg2.0分组改革等。三是提升医保政策咨询精准度。依托“医保通”数智平台的语音和文字沟通交流功能，以专业精准咨询回复及时回应群众关切。在前江街道118工业社区创新打造全市首个“产业园区嵌入式医保服务站”，设置“视频办”终端设备，试点探索人机交互“视频办”，通过视频连线与办事群众面对面，实现医保公共服务多元化、智能化。相关事例被宁波日报、FM92、宁波广电、江北广电、新江北等媒体报道。

（四）坚持系统思维，强化医保基金监督管理。一是加强医保定点准入和协议管理。严格落实发布公告、受理申请、审核联查、组织评估、公示公告以及协议签订等流程，做好医保定点医药机构准入管理。上半年共受理医药机构医保定点申请2批次共9家次，其中第一季季度共有4家医药机构纳入定点医药机构管理，第二季度准入正在进行中。做好2024年度定点医疗机构和零售药店医保年度考核，完成全区255家定点医药机构医保考核材料复核、现场抽查等。二是深入推进医保基金管理突出问题专项整治。开展定点医药机构安全体检综合巡查20家，完成率达76.9%。开展专项综合监管，追回（或拒付）违规医保基金共105.56万元，其中日常稽查追回11.99万元、两定机构自查自纠上交93.57万元。开展部门协同联合整治，处理两定机构共计17家，其中约谈11家、暂停医保协议5家、行政处罚1家；移交区纪委线索1人次，移交区卫健线索8家次，移交区市场监管线索2家次。拟移交公安涉嫌欺诈骗保2家次。开展两定机构、长护机构和医保基层经办机构现场督导调研238家，完成率为100%，三是加强医疗费用审核。开展本地、异地费用审核，完成本地2024年10月至2025年3月和异地2024年12月至2024年4月8万余条疑点数据初审、复审及终审，扣除违规费用109.5万元。加强DRG费用审核，核查2024年度多编高套数据、15日返住院数据、高倍率特殊等病例扣除约696.42万元。加强医保基金先行支付资格审核，通过核对申请材料、工伤认定、交通事故等相关文书，先行支付26名参保人员医疗费用4.06万元。四是深化基金安全警示教育。制定《江北区2025年医保基金监管集中宣传月活动方案》，紧扣“医保基金安全靠大家”主题，累计开展培训3次，覆盖300余家单位、500余人次；开展政策咨询1场，覆盖1000余人次；开展倡议（宣誓、承诺）活动1次，签订信用承诺书255份；发放宣传折页、海报等宣传品500余份；曝光典型案例4个。五是常态化推进药品、耗材带量采购。开展浙江省公立医疗机构第四批药品集中采购、胰岛素、人工关节、省际联盟硬脑（脊）膜补片和疝修补材料等多类集中带量采购。督促医疗机构按时间进度完成约定采购量，及时回款，杜绝线下支付，提高线上和及时支付率。2025年1月至5月药品在线结算率84.74%，耗材在线结算率137.23%。

二、下半年工作安排

（一）做好2025年度基本医保参保工作。一是统筹做好集中申报和日常申报工作。主动对接街道、人社、税务等部门，加强数据分析比对，确保户籍人口、企业职工应保尽保。与区教育部门建立沟通协作机制，进一步提高学生群体参保率。加强与辖区医疗机构的合作，用好“出生一件事”联办机制，确保符合条件的新生儿及时参保。二是稳妥做好各类群体参保工作。重点关注辖区内未参保灵活就业、新业态人员，区内外籍人士、宗教人士等潜在参保人群，动员及时参保。持续落实困难群众资助参保，对符合条件的困难群体实施100%资助参保。三是注重宣传动员实效。开展形式多样，针对性强的参保宣讲，引导群众依法参保，积极营造“我要参保、早参保早受益”的良好氛围。同时优化服务供给，通过高质量医保经办服务，提升群众参保积极性。

（二）提升全区各级医保经办质效。一是拓展智能服务。根据“视频办”服务情况和群众反馈，视情增设智能服务终端点位，拓展智能服务覆盖面。二是优化经办服务。提升医保基层办服务质效、探索拓展医银、医险服务范畴，充分发掘各级医保经办潜力，优化全区经办服务体系。三是开展岗位练兵。常态化开展经办技能培训和实践练兵活动，开展“医保明白人”轮训全覆盖，进一步提升全区医保经办服务综合能力。

（三）加强定点医药机构管理。一是严格机构准入。做好全区定点医药机构新申请准入及已纳入医保定点机构协议管理，对新进两定机构做好医保总额政策解读指导，同时完善总额预警机制，控制两定机构医保费用不合理增长。结合半年度总额控费情况以及住院drg三色预警情况，对重点定点医疗机构进行走访调研，探索开展定点医疗机构drg预警报告制。二是提升长护服务品牌效应。深化失能人员“多评合一”试点，根据省、市工作细则，做好全区失能人员“多评合一”全面落地。加强全区长护护理服务队伍建设，多层次组织实施照护技能培训工作，以服务能力提升为抓手，真正改善辖区失能人员的生活质量。三是加大监督检查力度。强化定点医药机构检查、巡查、专项检查，开展定点医药机构安全体检综合巡查，严厉打击欺诈骗保行为，公开曝光典型案例，形成震慑力。建立跨部门协作合作机制，加强与卫健、公安、市场监管、检察院、人社等部门的信息共享和联合执法，形成监管合力。

江北区医疗保障局

2025年7月2日