北区医保〔2025〕4号

江北区医疗保障局、江北区人力资源和社会保障局各有关科室：

现将《关于江北区医保基金和工伤基金规范支出相关问题操作规程的意见》印发你们，请结合工作实际，进一步细化工作举措，加快推进实施。

江北区医疗保障局      江北区人力资源和社会保障局

2025年6月30日

关于江北区医保基金和工伤基金规范支出相关问题操作规程的意见

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进全国范围内开展的医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击虚假工伤申请，规范医保基金和工伤基金的使用，避免工伤职工使用医保基金结算工伤所发生的医疗费用，更好服务社会保险参保人正确使用医保基金和工伤基金，维护人民群众医疗保障和工伤职工医疗救治的合法权益，切实维护社会保险基金安全，宁波市江北区医疗保障局（以下简称“区医保局”）和宁波市江北区人力资源和社会保障局（以下简称“区人社局”）经协商一致，现就关于建立江北区医保基金和工伤基金规范支出相关问题操作规程提出如下意见：

第一条 工伤认定申请。社会保险参保人或用人单位向区人社局提出工伤认定申请时，区人社局相关同志向申请人发放《工伤职工不得使用医保基金结算治疗工伤所发生的医疗费用的告知书》（详见附件）。

第二条 医疗费用查询。区医保局为区人社局负责相关工伤认定和工伤待遇结算的工作人员开通“智慧医保”系统中“人员综合查询”、“个人报销信息查询”权限，使用该权限可以查询医保参保人使用医保基金结算的医疗费用的信息。区人社局收到工伤申请时，使用“智慧医保”系统查询参保人事故发生前后时间段的医疗费用情况，通过医疗费用初步判断受伤是否与工伤申请事由一致。若有必要区医保局配合区人社局调取参保人相关医疗病历资料。

第三条 工伤职工退费。已被认定为工伤的工伤职工使用医保基金结算治疗工伤的医疗费用，区人社局工作人员需告知工伤职工至相关就诊医院进行退费，并保留医院原始票据复印件，同时每月底把已经使用医保基金结算的相关工伤人员信息发送区医保局。区医保局收到相关信息后，不定时通过系统查询工伤职工是否已经退费，如超过1个月未退费，再次通知工伤职工至相关就诊医院进行退费。

第四条 工伤费用报销。区人社局下属社保经办机构受理工伤人员费用报销申请时，若查询到工伤人员使用医保基金支付相关工伤医疗费用，及时反馈区医保局，区医保局收回应当由工伤保险基金支付的相关医疗费用，并提供相关材料供区人社局窗口留档备查。

第五条 本规程自发布之日起施行。如国家、省、市出台新规定，按最新规定执行。

附件：工伤职工不得使用医保基金结算治疗工伤所发生的医疗费用的告知书.docx

江北区医疗保障局 江北区人力资源和社会保障局关于印发《关于江北区医保基金和工伤基金规范支出相关问题操作规程的意见》的通知.pdf