区委：

现将我局2024年度半年度工作总结及下半年工作重点，简要报告如下：

一、2024年度半年度工作总结和下半年工作重点

（一）半年度主要工作目标完成情况

上半年，我局重点工作主要有5项，其中提前完成4项、进展滞后1项。

1.主要工作完成情况。一是户籍人口基本医保参保率达99.53%（考核目标99%以上）。抓好常住人口参保扩面，加强对短期停保人员的动态监测，完善新业态劳动者参保服务机制。开展多形式多渠道的宣传引导，进一步提升群众参保积极性。二是长期护理保险参保人数超38万（考核目标37.69万人）。推进长期护理保险政策覆盖全体参保人员，上半年初次申请受理通过708人次，参加评估（含复评、稽核评估等）886人次，评估通过660人次，评估通过率约为74%，长护保险基金总计支出1289万余元。三是建立因病致贫返贫防范长效机制，困难群众资助参保率达100%（考核目标100%），医疗救助政策落实率达100%（考核目标100%）。截至目前，困难群众资助参保3282人次，资助金额234万余元。困难群众高额医疗费用追溯补助9人次，补助金额9000余元，医疗救助政策落实率100%。四是异地结算医疗机构开通率达100%（考核目标100%）。五是医用耗材采购在线结算率偏低。截至目前，全区医用耗材在线结算率48.84%（考核目标80%）。

2.工作推进中的亮点及成效。一是推进高频事项省域通办。实现参保登记、个人账户一次性支取、生育津贴支付、异地长期居住人员备案、医疗费用报销等15个高频服务事项省域通办，并将8个镇街级经办力量顺利纳入省域通办体系。截至目前，共办理省域通办事项2.28万件。二是建设“经办+”合作体系。实现医银合作迭代升级，均衡设置驻村服务点，从原有10个银行网点，拓展至29个“医保合作”网点，基本建成辐射全区的医保服务圈。三是主动承接门诊共济政策调整风险研判任务。积极参与市局门诊共济风险评估、政策座谈会，积极建言献策，多条建议被采纳，为市级制定门诊共济政策调整方案及政策发布宣传方案提供江北思路。4月起，组建门诊共济政策调整工作小组，梳理归纳我市个人账户相关政策，分析全区职工参保情况、年龄结构和人员类别，并制定市、区、街镇、经办机构四套应急预案。四是强化医疗费用监管审核。综合运用日常巡查、视频检查、交叉检查、专项整治等方式，督促机构规范使用医保基金。截至目前，现场巡查医药机构97家，暂停医疗保险服务费用结算2家，追回违规费用3.4万元。暂停长护机构新增长护待遇人员3家。开展多类型核查，追回违规费用5848.02元。通过自查自纠发现存在违规机构共23家，上缴违规金额20.69万元。通过本地、异地费用审核，扣除违规费用63.94万元。加强DRG相关费用审核，核查违规病例138例，扣除约85.6万元。开展医保基金先行支付资格审核，先行支付5名参保人员医疗费用13.26万元。核查参保人违规使用医保卡就医，追回应由第三方支付的费用1.8万元。加强死亡数据核查，发现违规23人次，追回违规费用5923.74元。

（二）存在问题和短板

1.药品和医用耗材采购在线结算率偏低。带量采购医用耗材在线结算率均明显低于目标，主要原因是第九医院资金短缺、货款延迟支付。下一步，要协同卫生健康局加强与第九医院的沟通协调，督促其统筹资金调配，提升医用耗材集中采购在线结算率。

2.基本医疗保险参保人数与预期目标仍有差距。截至目前，我区基本医疗保险参保人数为38.71万人，较去年增加了0.41万人，但是距离39.65万的预期目标仍有将近1万人的差距，参保人数提升时间紧、难度大，需要进一步排摸参保动员盲区，提升宣传和动员参保工作实效。

（三）下半年重点工作安排

1.打造“全民医保城市”，提升群众获得感。一是加强部门联动。主动对接街道、人社、税务等部门，加强数据分析比对，确保户籍人口、参保企业职工应保尽保。与区教育局建立沟通协作机制，进一步提高学生群体参保率。加强与辖区医疗机构的合作，用好“出生一件事”联办机制，确保符合条件的新生儿及时参保。二是关注重点群体。重点关注辖区内未参保灵活就业、新业态人员，针对短期停保人员实时参保政策精准投送，动员主动参保。关注持居住证居民等潜在的参保人群。持续落实困难群众资助参保，对符合条件的困难群体实施100%资助参保。三是开展“医保集中宣传月”。组建“e小北”医保服务队，开展政务直播，制作口语化、轻量化的海报、折页，趣味性的快板等，形成具有时效性、针对性和吸引力的宣传方式，深入基层、深入两定机构、深入企业，让群众一看就懂、一听就会。四是优化服务供给。高质量推进参保事项“一网通办”，通过数据共享、系统感知、自动审核等方式，打造参保无感智办，群众参保缴费更加便捷。五是深入推广商业补充保险。加大浙里惠民保.天一甬宁保宣传，稳步提高参保率，充分发挥商业补充保险的梯次减负效能。

2.深化“医保改革成效”，创新驱动惠民政策落地见效。一是提升长护服务品牌效应。持续优化经办管理体系，实施照护技能培训，提升政策宣传覆盖面和知晓度，培育优质的有江北标志的长护机构。探索将定点长护险机构纳入我区医保定点医药机构协会，与两定机构实行协同管理。实施江北区居家照护服务以及长护护理服务专项能力提升行动，持续擦亮江北长护服务品牌。二是推进医保费用改革。落实住院疾病诊断相关分组（DRG）付费和居家上门医疗服务医保支持等政策。完善总额预警机制，有效管控两定机构医保费用不合理增长。深化口腔种植医疗服务提质降费专项治理，规范口腔类医疗机构管理。三是稳妥实施职工医保门诊共济改革。立足本地实际，全面落实宁波市门诊共济改革“一揽子”联动调整方案。全面提高工作层级、强化部门协同，提前做好风险研判防控工作，确保改革举措平稳落地。

3.建立“法治医保”，提高基金使用效率。一是强化日常监管。深入学习领会易书记调研省医保局时的指示精神，进一步学习医保基金监管的政策法规，梳理细化监管措施，确保每一项规定都能落到实处。二是加大监督检查力度。对医疗机构、药店等定点服务机构进行全覆盖监督检查，完善医药机构基金使用年度报告制度，采用集中报告、会议报告和现场报告相结合的模式，督促医药机构规范使用医保基金。开展定点医药机构安全体检综合巡查工作，严厉打击欺诈骗保行为。三是建立跨部门协作合作机制。加强与卫健、公安、市场监管、检察院、人社等部门的信息共享和联合执法，形成监管合力。开展工伤人员医疗费用核查，清查3年内工伤享受人员使用医保卡直接结算费用情况。

二、围绕“进一步全面深化改革、推进中国式现代化问题”主题，总结和谋划全面深化改革相关工作

2022年以来，我局坚持创新引领，积极争取改革试点、落实改革任务、形成了一批改革先进经验。下一步，我局将继续深入思考谋划，积极争取上级政策资源支持，打造具有“江北医保”品牌的亮点举措，在我区建设共同富裕和中国式现代化示范城区征程中展现医保担当、贡献医保力量。

（一）首创“医银合作”服务模式。2019年上半年，我局与宁波市市区农村信用合作联社（现更名为甬城农商银行）全市首家开启“医银合作”服务模式。随着合作不断深化，2024年，继续深化合作，签订战略合作协议，将合作事项扩大到9项，合作网点拓展至29个，另将40家丰收驿站设为宣导联络点，基本建成辐射全区的医保服务圈。

下步改革思路谋划：一是强化培训。定期开展培训考核，实行AB岗制度，确保医保事项即时办。建立工作微信群，线上实时指导，确保业务沟通渠道畅通、工作高效开展。二是增值服务。探索为医保补缴、大病就医等资金短缺客户提供信贷支持，对灵活就业参保代扣客户实行一揽子优惠政策。三是帮扶政策。建立帮扶工作机制，联合开展走访慰问，对特殊类客群经双方认定后为其免费提供甬宁保参保、医保参保减免等帮扶优惠。

（二）深化长期护理保险试点。2017年12月，江北区开展长期护理保险试点。2022年5月，在慈城镇进一步深化试点，长护险普惠面不断扩大。2022年7月，全市首批长护险居家护理服务成功落地江北。2023年1月1日起，江北区全域落实《宁波市关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》。截至目前，全区共有长护险定点机构31家、服务对象1867人。

下步改革思路谋划：一是构建专业化支撑。持续做好长护保险服务体系建设，推进各类服务机构品牌化建设，建立统一的经办标准和业务流程，实现全流程智能监管。二是抓实系统化谋划。制定全区长护险工作规范，细化业务流程，组织开展服务机构的政策、系统和业务操作的培训，建立区、街镇、村社三级服务网络。三是做优品牌化成效。围绕建设可复制、可迭代、可持续的长护险“江北模式”总体目标，提升服务能力、优化服务水平，打造江北区长护险服务品牌。

（三）落实口腔种植医疗服务提质降费专项治理。2022年以来，督促区内医疗机构完成种植体系统省际联盟集中带量采购任务，组织开展政策培训、解读和宣传，全面落实口腔种植医疗服务政府指导价和单颗常规种植全流程调控目标。全区32家开展种植牙项目的医疗机构（医保定点30家）全部执行技耗分离、全流程医疗服务价格调控收费，累计开展医保种植牙14728颗，其中医保种植牙5519颗，非医保种植牙9209颗。

下步改革思路谋划：一是加强政策指导。规范口腔种植医疗服务价格项目，落实口腔种植医疗服务价格及单颗常规种植的医疗服务全流程总价公示。按照协议管理要求，继续执行我市种植牙医保限价支付政策。二是组织业务培训。加强对口腔机构的业务培训和指导，确保口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作取得实效。三是强化日常监管。加强口腔价格信息公开和监督，组织口腔医疗机构开展自查自纠，全面检查口腔医疗机构种植牙开展情况。

（四）打造民生服务“最优窗口”。创新医保“网上客服大厅”服务机制，打造微信、QQ等全方位为企为民服务平台；《江北医保力推三心服务 营造青年人才医保服务新生态》被省医保中心公众号推广宣传；推行窗口“局长服务日”制度；推出预约办、延时办、午间办、上门办等特色服务模式；深化医医、医银、医药、医险合作，“医保工具箱”布点405个，“医保服务站”90个。

下步改革思路谋划：一是开展专业队伍建设。常态化开展各级经办机构业务学习及练兵比武，培养系统专业人才；二是强化品牌建设。组建“e小北”医保服务队，推广“医保工具箱”，打造江北医保特色服务品牌，深入基层开展多样化医保服务。三是加强部门联动。与街道、卫健、人社、税务等各部门联动，高效推进办成一件事，推进高频事项省域通办，关注重点人群，为群众提供更加便捷的医保服务。

中共宁波市江北区医疗保障局党组

2024年7月5日