区委：

今年以来，江北区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦“高质量冲千亿、高品质提能级、高水平展风采”工作主线，注重数字赋能，持续深化改革，提升服务水平，不断推动医疗保障事业迈上新台阶。现将2024年工作总结和2025年工作思路简要报告如下：

一、2024年工作总结

（一）聚焦“共同富裕”，高效能推进“两项参保”提质扩面。落实覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系，持续推进“全民医保城市”建设。截至10月，江北区户籍人口基本医保参保率达99.56%，基本医保参保人数为393842人，比2023年度的38.3万人增加了1.08万人。完善因病致贫返贫防范长效机制，做好困难群众动态监测、精准帮扶，确保困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达100%。充分发挥商业补充保险的梯次减负效能，持续推进“天一甬宁保”参保扩面，我区累计参保人数超7万人。

（二）聚焦“主动担当”，高标准助力医保政策落地见效。一是主动承接市局门诊共济政策调整风险研判任务并积极建言献策。组建门诊共济政策调整工作小组，梳理归纳我市个人账户相关政策，分析全区职工参保情况、年龄结构和人员类别，并制定市、区、街镇、经办机构四套应急预案。二是提前完成省政府民生实事工程和“七优享”重点任务指标。持续推进门诊慢特病跨省直接结算，“互联网+医保”服务扩面，实现全区两定机构异地就医直接结算开通率100%。

（三）聚焦“协同治理”，高水平实现基金监管方式创新。一是建立工伤人员医保费用核查机制。对接区人社局，通过双方数据共享、业务流程再造等方式有效避免工伤人员使用医保卡结算工伤相关医疗费用问题，保障医保基金安全。追回应由工伤基金支付23人次，合计费用1.9万元。二是开展医药机构安全体检综合巡查工作。通过方案制定、召开部署会和培训会、自查自纠、现场检查等，全面开展医药机构安全体检综合巡查工作，完成对52家医药机构的安全体检综合巡查工作，收到上缴违规基金67.39万元。

（四）聚焦“最优窗口”，高质量构建医保优质服务生态。坚持高效协同，强化数智赋能，深化全省通办，优化服务体验。一是落实高效办成一件事。新生儿从“落户才参保”变成“落地即参保”，出院以后就能够直接报销医药费用。职工医保个人账户共济面不断扩大并实现省内共济一站式结算。二是建设“医保+”合作体系。深化医银、医药、医险合作，全区建成90个站点标识统一、经办流程统一、权限管理统一的“医保服务站”，全面梳理、分类下放经办服务事项清单，并指导宁波市第九医院高标准创建示范点。三是创建特色服务品牌。依托“e小北”医保服务队，开展“云课堂”政务直播、“医保体验日”、快板表演等系列特色活动。创新“网上客服大厅”机制，开辟“医保帮小二”微信服务号，打造全方位为企为民服务平台。全面推广“医保工具箱”，全区已激活点位数500余个，视频点击总量3.8万余次、浙里办点击量2500余次。

（五）聚焦“清廉医保”，高站位树立勤廉并重行业准则。持之以恒抓好理论学习，深入开展党纪学习教育、二十届三中全会精神学习和机关作风效能建设专项行动。严格加强执纪问责，深入推进医药领域腐败问题专项整治活动，切实纠治各类漠视群众利益的问题。持续推进清廉医保建设，聚焦医保经办领域高风险事项，成立局内控领导小组，健全完善内控制度。持续推进干部业务能力提升，常态化开展医保政策学习和业务培训。

二、存在问题和短板

（一）药品和医用耗材采购在线结算率偏低。带量采购医用耗材在线结算率均明显低于目标，主要原因是第九医院资金短缺、货款延迟支付。下一步，要协同卫生健康局加强与第九医院的沟通协调，督促其统筹资金调配，提升医用耗材集中采购在线结算率。

（二）两定机构信息化工作负担较重。随着“互联网+医保”的深度推进和医保政策的不断调整，两定机构的信息化建设要求逐年提高，医保政策调整带来的接口改造、信息化建设和信息填报等多项工作，持续加重两定机构日常工作负担。

（三）两定机构协议管理力度有待进一步加强。随着辖区居民就医需求的提升，我区医保两定机构申请量逐年增加，但现有准入政策门槛不高，对于两定机构年度考核和规范化约束抓手不足、力度不强，造成两定机构医保服务质量参差不齐。

三、2025年工作思路

（一）保稳定，打造多层次医疗保障体系。紧盯基本工作，夯实医保制度体系。在巩固当前全民参保成果的基础上，持续推进医保参保扩面。关注辖区内重点人群，持续落实困难群众资助参保；加大“天一甬宁保”宣传力度，充分发挥商业补充保险的梯次减负效能。稳妥实施职工医保门诊共济改革，立足本地实际，提前做好风险研判防控工作，确保改革举措平稳落地。

（二）抓重点，打造规范化基金监管体系。一是坚决扛起维护医保基金安全政治责任。持续加大医保基金监管力度，以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，看护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。二是强化两定机构协议管理。做好辖区定点医药机构新申请准入及已纳入医保定点机构协议管理，完善总额预警机制，控制两定机构医保费用不合理增长。三是助力我区公立医疗机构健康发展。针对区级公立医院发展进行专题研究，助力区级公立医院医疗服务能力和整体发展稳步提升。

（三）强服务，打造品牌化公共服务窗口。一是全力打造“最优窗口”。持续加强“e小北”医保服务队品牌建设，深化“医保经办+”合作体系建设，常态化开展辖区内便民服务，拓宽医保服务面。二是加强基层经办服务能力建设。融合“集中培训+驻点指导”，全方位、多层次开展基层培训，着力培养更多“一口清”、“问不倒”的医保明白人。挖掘优秀典型，在区内选树乡镇（街道）、村（社区）为医保服务示范点，展示医保经办优良形象。三是继续做好长护特色服务。在全市试点基础上推进服务机构品牌化建设，建立统一的经办标准和业务流程，实现全流程智能监管。

中共宁波市江北区医疗保障局党组

2024年11月11日

附件：江北区医疗保障局关于2024年工作总结和2025年工作思路的报告.pdf