一、2023年度工作总结

（一）聚焦主题主线，推进主题教育走深走实。一是倡导领导带头学。局理论学习中心组坚持原原本本学思想，党组书记带头上讲台、讲党课，其他班子成员到分管科、所讲党课。截至目前，局理论中心组开展学习研讨6次。二是理论业务结合学。实现在编人员专题学习研讨、“学习强国”和必读书目全覆盖，组织开展医保政策业务交流，以学促行，增强“医保为民”的本领。三是深入基层干中学。通过设立党员示范岗、党员责任区，组建党员突击队，充分发挥党员先锋模范作用，引导党员积极参与抗击自然灾害、应对突发事件、亚（残）运会志愿服务等活动，组织党员进社区为群众办实事好事。今年以来，累计开展志愿服务5批次，50余人次。

（二）推进共富共享，惠民保障力度持续加大。一是持续推进全民参保。协同街道（镇）全面核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。协调有关部门，推进财政全额补助特困、低保、低边人群参加城乡居民基本医疗保险。积极宣传，推动灵活就业人员和0-6周岁儿童参加基本医疗保险。截至目前，我区户籍人口基本医疗保险参保率为99.32%。二是持续做好困难群众救助化解。加强救助对象信息动态维护更新，构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现困难群众资助参保率和政策落实率均100%。此外，积极探索社会救助帮扶高额费用化解新途径。今年以来，我区共有6人全部完成化解，补助金额17万余元。三是持续落实药品耗材带量采购。认真贯彻执行国家、省、市药品和耗材集中带量采购政策，督促定点医疗机构及时报量、签订协议并100%完成约定采购任务。四是助力“社会保险费申报缴纳”上线运行。会同税务部门做好相关业务操作流程优化和测试，处理医保转接、一件事、居民医保申报等业务数据，及时做好基数申报指导和异常情况处理，确保参保单位和个人顺利申报。

（三）勇于先行先试，医保领域改革不断深化。一是力推异地就医直接结算。全市率先完成定点医疗机构异地就医结算开通率100%，推进全区定点零售药店异地就医结算开通，截至目前，共有141家定点零售药店开通异地就医结算、开通率达88.68%。此外，完成全区13家定点医疗机构和3家定点零售药店开通门诊慢特病跨省直接结算。二是创新医保经办服务。积极开展省内医保关系转移接续小额个账资金“免审即转”测试，实现让“数据网上跑”代替“群众路上跑”的目标。上线以来，显著提高医保转移接续业务办理效率，共办理13199人次，医保个账“秒到账”2208.59万元。三是打造基层服务“三张清单”。打造以区医保所为中心，农信社、街道（镇）为枢纽，村社（居委会）为节点的医保服务网络，制定医保政务服务基层办事“三张清单”。全区8个街道（镇）、152个社区（村）及10个银行网点，共下沉23个街道（镇）事项、11个社区（村）事项及5个医银合作事项，基层月均办件量达1100余件，实现医保高频事项“就近办”。四是深化长期护理保险试点。全域落实《宁波市关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》，以“完善评估架构，优化服务供给，强化监管质效”为抓手，从参保对象、保障范围、缴费标准、服务方式和待遇标准等方面系统深化长护险制度，实现长护险区域、人群全覆盖，城乡、身份无差别。截至目前，符合重度失能并享受长护待遇累计2277人；累计提供机构护理142137床日、居家护理服务80212小时、发放长期护理保险待遇金额约1069万元。  

（四）严格依法依规，基金监管效能有效提升。一是严格医保定点协议管理。今年以来，共受理医药机构医保定点申请20家次，通过网上审核、实地检查、专家评估等，最终纳入定点医药机构管理13家，其中医疗机构5家，零售药店8家。强化定点医疗机构医保总额管理，参考历年同期住院费用指标情况，对当年度部分指标变动较大的51家进行预警，对其中明显变化的28家进行约谈。二是深入实施自查自纠和专项治理。全面开展2023年定点机构规范使用医保基金自查自纠和专项治理，自查发现违规费用共计18余万元，退回18余万元。完成辖区内9家开展住院服务定点医药机构2022年度医保医学检验领域的自查自纠，违规金额为1.8万元。三是开展口腔种植医疗服务提质降费。督促全区28家口腔种植医疗机构做好医疗服务项目价格公示。密切关注口腔种植医疗服务价格执行，种植体等耗材的实际采购，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者费用结构等重点指标变化情况。四是构建定点医药机构医保视频监控系统。搭建我区医药机构视频监控子平台，汇聚接入市级监控平台，实现医保基金使用的实时动态监控。截至目前，累计安装217家，其中零售药店159家，门诊部和诊所53家。五是精心部署集中宣传活动。组织开展广场宣传、基金监管会议、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展五进宣讲活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。今年以来，开展实地宣传5次，发放宣传资料1300余份。

二、2024年度工作思路

（一）提升管理服务，推进医保队伍建设。一是守牢“清廉医保”底线。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定不移推进正风肃纪反腐，全力打造一支忠诚干净担当的医保队伍。二是强化内部控制管理。健全完善业务、财务、安全风险和经济活动管理制度，严格落实常态化监督检查，堵塞经办风险隐患。三是推进医保行风建设。围绕“岗位练兵优服务，业务比武强规范”主题，推动全区各级医保经办服务练兵常态化。

（二）推进提质扩面，落实医保惠民政策。一是做好居民医保参保动员。持续优化参保宣传和经办服务，鼓励居民积极参保。二是全力推进“天一甬宁保”参保。指导街道、社区（村）和学校完成年度申报和办理，督促投保公司积极推进“甬宁保”参保。三是持续做好帮扶对象参保工作。动态更新救助名单，及时完成参保，确保全额免交参保率100%。

（三）坚持创新驱动，深化医保改革成效。一是提升长护服务品牌效应。持续优化经办管理体系，实施照护技能培训，提升政策宣传覆盖面和知晓度，打造长护江北优质服务品牌。二是推进医保费用改革。落实住院疾病诊断相关分组（DRG）付费和居家上门医疗服务医保支持等政策。推进基层医疗服务价格改革。实施口腔种植医疗服务提质降费。三是推进“互联网+医保”支付和服务。鼓励医药机构开展“互联网+医保”支付，加快实施异地就医结算，全面推进门诊特殊病种费用跨省异地结算和省内异地定点药店购药费用直接结算。

（四）运用法技合力，严格医保基金监管。一是加强定点医药机构协议管理。按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》，做好申请准入和协议管理，完善总额预警机制，有效管控两定机构医保费用不合理增长。二是深化“互联网+医保”监管。加强医疗费用审核“智能化”和大数据监测分析应用，推进定点医药机构视频监控建设，提高基金监管效能。三是强化日常监督管理。严格外伤报销核查，夯实联合执法检查机制，推进医保信用建设，提升欺诈骗保打击力度。