2023年6月20日13时35分许，位于江北区慈城镇的宁波金沙森海木屋制造有限公司发生一起一般淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失112万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经江北区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安江北分局、区人力社保局、区总工会、慈城镇等单位有关同志参加的江北慈城宁波金沙森海木屋制造有限公司“6·20”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过问询、现场勘察、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。

经调查认定，江北慈城宁波金沙森海木屋制造有限公司“6·20”一般淹溺事故是一起因施工现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

宁波金沙森海木屋制造有限公司，成立于2015年6月10日，住所：宁波市江北区慈城镇金沙村杨家门头66号，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹仟万元整，法定代表人：刘＊＊，统一社会信用代码：913＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊5Y（1/1）。经营范围：木屋、实木家具的设计、制造、安装；园林绿化工程的设计、施工；建筑材料的批发、零售；道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故场地基本情况

事故场地位于江北区慈城镇金沙村，毗邻宁波金沙森海木屋制造有限公司厂房，占地面积约4亩，有建筑面积约300平方米的砖混结构房屋，原为金沙村砖厂。该场地归金沙村集体所有，于1999年租赁给陈＊＊使用30年。后经多次转让，该场地使用权目前归陈＊＊、陈＊和陈＊＊三人，其中陈＊＊占50%，陈＊和陈＊＊各占25%。

场地内有宁波金沙森海木屋制造有限公司搭建的木棚和放置的集装箱、木材等物品，场地大门悬挂有宁波金沙森海木屋制造有限公司的招工广告。2015年6月至事故发生时，该场地未被除宁波金沙森海木屋制造有限公司以外的企业或个人使用。事故发生具体地点为场地东北侧靠墙的一个水池，长约5米，宽约4米，水深约2米。事故发生前水池上覆盖有水泥预制板，现已损毁。

（三）场地租赁协议签订情况

2015年，宁波金沙森海木屋制造有限公司曾与陈＊商议租用事故场地及场地砖混结构房屋相关事宜，并草拟《厂房场地租赁合同》。2015年6月，宁波金沙森海木屋制造有限公司法定代表人刘＊＊参照草拟的《厂房场地租赁合同》，支付陈＊20万元用于租赁场地砖混结构房屋，租期为20年。2016年初，宁波金沙森海木屋制造有限公司因环保政策原因暂时停业。至2023年6月20日，宁波金沙森海木屋制造有限公司未与陈＊＊、陈＊和陈＊＊签订书面《厂房场地租赁合同》。

（四）施工项目基本情况

2023年5月，刘＊＊计划恢复宁波金沙森海木屋制造有限公司生产经营，联系陈＊参与公司和场地的部分事务管理，约定每年给予一定报酬。2023年6月，刘＊＊与陈＊商议事故场地使用与平整事宜，陈＊向刘＊＊推荐泥水工王＊＊。6月19日下午，刘＊＊与陈＊、王＊＊在事故场地明确具体施工内容，包括拆除围墙、清理杂物和浇筑地坪等，工期约2天。王＊＊提出以“点工”方式（即根据工作人数、工作天数以及每人每天劳务单价）进行费用结算，刘＊＊与陈＊均无异议。因刘＊＊施工需要，王＊＊联系挖掘机驾驶员盛＊＊。6月19日下午4时许，盛＊＊把挖掘机送至事故场地。

（五）事故发生经过和应急处置情况

6月20日8时许，盛＊＊驾驶挖掘机进场施工，清理场地杂物和垃圾，场地内同时作业的还有陈＊联系的垃圾清运员陈＊＊、王＊＊联系的3名小工和宁波金沙森海木屋制造有限公司的多名员工。13时35分许，水池方向传出声响，陈＊＊第一个到现场，发现挖掘机侧翻在水池，立刻呼救。13时36分许，多名作业人员和刘＊＊、陈＊等人相继赶到水池边进行施救，刘＊＊拨打了110、119和120急救电话，并联系1台吊车赶往事故现场。14时许，120救护车、消防车陆续到达现场救援。15时许，吊车到达事故现场，将挖掘机吊起，盛＊＊遂被救出，此时已无生命体征。

属地政府积极与遇难者家属、事故单位及相关人员交流沟通，妥善处理善后事宜，避免事故影响扩大。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故共造成1人死亡，死者情况如下：

盛＊＊，男，19＊＊年＊＊月出生，浙江＊＊人。

2.直接经济损失：112万元。

二、事故原因分析

事故直接原因是：盛＊＊驾驶挖掘机经过水池时，覆盖在水池上方的预制板断裂坍塌，挖掘机侧翻在水池里，驾驶室门被压在池底无法开启，池水涌入并没过驾驶室，导致其淹溺死亡。

（一）直接原因分析

盛＊＊安全风险辨识能力不足，在施工作业前未发现施工场地存在的危险因素和事故隐患。

（二）间接原因分析

宁波金沙森海木屋制造有限公司作为场地实际使用方，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未及时发现并消除事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十四条第一款和第四十一条第二款的规定。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

盛＊＊，男，江北区慈城镇＊＊村村民，挖掘机驾驶员。盛＊＊安全风险辨识能力不足，在施工作业前未发现施工场地存在的危险因素和事故隐患，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.刘＊＊，男，宁波金沙森海木屋制造有限公司法定代表人。在场地施工过程中，刘＊＊监管不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议区应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.宁波金沙森海木屋制造有限公司。该公司未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议区应急管理局依法对其实施行政处罚。

四、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题，为认真吸取教训，减少类似事故发生，提出如下防范整改建议：

（一）宁波金沙森海木屋制造有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训。在有较大危险因素的生产经营场所，要设置明显的安全警示标志；要如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要强化从业人员的教育培训和岗前安全技术交底，不断提升从业人员的安全风险辨识能力和自我保护能力；要加强作业现场安全管理，及时消除事故隐患。

（二）慈城镇要认真总结和吸取事故教训，举一反三，有针对性地开展事故警示教育，督促辖区内工矿企业进一步重视作业现场安全管理，及时发现并消除事故隐患，避免类似事故再次发生。