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体裁分类: 其他 主题分类: 综合政务/应急管理
公开方式: 主动公开 审核程序: 单位审核公开
发布机构: 区应急管理局 成文日期: 2023-12-04
宁波市江北马铁仕货运部“3·8”一般火灾事故调查报告

2023年3月8日上午9时22分许,位于宁波市江北区庄桥街道西卫桥村庄西路94-96号的宁波市江北马铁仕货运部发生一起火灾事故,造成3人重伤、1人轻伤,直接经济损失150万元

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经江北区人民政府批准,成立由区应急管理局牵头,区监察委、公安江北分局、区人力社保局、区总工会、区住建局(交通运输局)、江北区消防救援大队、庄桥街道等单位有关同志参加的宁波市江北马铁仕货运部“3·8”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请区人民检察院派员参加,全面开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过现场勘查、检测鉴定、调查取证、专家论证等,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施与建议。

经调查认定,宁波市江北马铁仕货运部“3·8”火灾事故是一起因生产厂方和初始承运物流企业违反《危险化学品安全管理条例》相关规定运输危险化学品(白板笔墨水),后续承运物流企业在不知承运物品为危险化学品情况下对一破损的白板笔墨水桶补漏继而发生闪燃造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.苏州雄鹰笔墨科技有限公司(以下简称苏州雄鹰),住所:吴江经济技术开发区(同里镇)同兴村;类型:有限责任公司(台港澳与境内合资);统一社会信用代码:913*************41;法定代表人:金**;经营范围:生产和研发圆珠笔芯用油墨及墨水;销售本公司自产产品等。(外资比例小于25%)。

2.苏州腾远运输有限公司(以下简称腾远运输),住所:苏州市吴江区东太湖生态旅游度假区(太湖新城)八坼北环路;类型:有限责任公司(自然人独资);法定代表人:许;统一社会信用代码:913*************37;经营范围:普通货运:仓储服务(不含危险品),装卸服务。

3.苏州浙强物流有限公司(以下简称浙强物流),住所:江苏省苏州市姑苏区;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:913*************4R;法定代表人:翁**;经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物)等。

4.宁波市江北马铁仕货运部(以下简称马铁仕货运部),经营者:马**;类型:个体工商户;经营地址:流动(住:江北区庄西路94-1号2);统一社会信用代码:923*************6W;经营范围:道路货运经营(凭许可证件经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)事故相关单位的物流运输关系、运输资质和货物鉴定情况

1.物流运输关系

苏州雄鹰为托运方,委托腾远运输运送白板笔墨水至宁波市宁海县,但未签订运输合同。苏州雄鹰告知腾远运输承接其物流业务须有危险货物道路运输许可资质,但未对其危险货物道路运输许可资质进行查验。

腾远运输承接该业务后,转而委托浙强物流运送,双方未签订运输合同。腾远运输未明确告知浙强物流运送白板笔墨水须有危险货物道路运输许可资质。浙强物流承接该业务后,将白板笔墨水从苏州雄鹰运到宁波,同步联系马铁仕货运部,委托其将该批白板笔墨水运送至宁波市宁海县,双方未签订运输合同。马铁仕货运部联系货车(浙A·C85S0)司机刘**来货运部装货,将白板笔墨水运送到宁波市宁海县。

2.危险货物道路运输许可资质情况

苏州腾远运输有限公司、苏州浙强物流有限公司和宁波市江北马铁仕货运部,均无危险货物道路运输许可资质。

3.涉事白板笔墨水鉴定情况

生产厂商:苏州雄鹰笔墨科技有限公司;型号:X-1006;净重:20KG/桶;桶外观无易燃标志、无危险化学品标志。

经专业技术鉴定,涉事白板笔墨水系危险化学品,2类易燃液体。

(三)事故发生经过和应急处置情况

2023年3月8日上午,浙强物流联系货车(沪F·A0389)将260桶白板笔墨水(型号:X-1006,净重:20KG/桶,生产厂商:苏州雄鹰笔墨科技有限公司)运送至宁波市江北区庄桥街道西卫桥村庄西路94-96号,交由马铁仕货运部转运至宁海县。马铁仕货运部负责人马**联系货车(浙A·C85S0)转运该批白板笔墨水。

到货后,马**和货车(浙A·C85S0)司机刘**从货车(沪F·A0389)上将该批白板笔墨水搬运到货车(浙A·C85S0)上。9时12分许,刘**发现已搬运至货车(浙A·C85S0)上的一个白板笔墨水桶破损漏墨,就用抹布擦拭了墨水桶外壁,把桶搬运至车厢尾部左侧,于9时19分许告知马**。马**就去附近小店找胶水补漏,但并未找到胶水。随后马**剪取一块补轮胎的生胶片,意图用打火机将生胶片烤熔后修补漏洞。9时22分许,马**一手拿胶片,一手拿打火机靠近破损的白板笔墨水桶,几秒后白板笔墨水发生闪燃,马**、刘**以及围观的李**、刘等共计4人被烧伤。

附近工人听到求救声后,即刻对着火点和四名伤者进行灭火救援,并拨打119、120求助,约5分钟后火被扑灭。消防、应急、庄桥街道等部门接报后立即赶赴事故现场救援处置。9时43分,救护车到达现场,4名烧伤人员随即被送往宁波市第二医院救治。

事故发生后,政府部门积极与事故相关单位及伤者家属沟通交流,妥善解决善后问题。苏州雄鹰笔墨科技有限公司为4名烧伤人员垫付治疗费130万元。

(四)人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成3人重伤,1人轻伤

1)马**,男,19****月出生,安徽省**县人,宁波市江北马铁仕货运部经营者。经司法鉴定,烧伤后损伤程度如下:面部烧伤构成重伤二级,颈部烧伤构成重伤二级,双侧手臂烧伤构成轻伤一级,双耳烧伤构成轻伤二级。

2)刘**,男,19****月出生,湖南省**县人,宁波市江北马铁仕货运部联系的货车(浙A·C85S0)驾驶员。经司法鉴定,烧伤后损伤程度如下:全身烧伤构成重伤二级,颈部烧伤构成轻伤一级,双耳烧伤构成轻伤二级。

3)刘,男,19****月出生,安徽省**县人,围观人员。经司法鉴定,烧伤后损伤程度如下:全身烧伤构成重伤二级,面部烧伤构成轻伤二级,右耳烧伤构成轻伤二级,颈部烧伤构成轻微伤。

4)李**,男,19****月出生,安徽省**县人,围观人员。经司法鉴定,烧伤后损伤程度如下:面部烧伤构成轻伤一级,全身烧伤构成轻伤二级,左耳烧伤构成轻伤二级。

2.直接经济损失为150万元。

二、事故原因分析

事故直接原因是:装有白板笔墨水的塑料桶在运输装卸过程中出现破损,并挥发出可燃气体,不排除马**在对破损白板笔墨水桶熔胶补漏过程中使用打火机点火,引发桶装白板笔墨水闪燃。

(一)直接原因分析

因事先未被告知所运货物为易燃的危险化学品,且白板笔墨水桶包装外并无易燃品、危险化学品标志,浙强物流和马铁仕货运部将这批白板笔墨水按照普通货物进行运输。浙强物流将货物送到马铁仕货运部,马**和刘**在装卸货物过程中,发现已装上货车(浙A·C85S0)的一个墨水桶有破损渗漏。因白板笔墨水含有易挥发的乙醇和异丙醇,车厢内部存在一定浓度的可燃气体。在未获取胶水的情况下,马**左手拿一块生胶片,右手拿着打火机,试图用生胶片修补破损的白板笔墨水桶,不排除马**使用打火机点火,导致桶装白板笔墨水闪燃。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

1.事故调查组委托宁波市产品食品质量检验研究院(宁波市纤维检验所)对涉事白板笔墨水的化学品物理危险性进行检验,检验结果如下:闪点:<23℃;初沸点:78.9-79.2℃;易燃液体,类别2。

2.事故调查组委托宁波海关技术中心对涉事白板笔墨水进行危险特性分类鉴别:样品乙醇含量在42%至58%之间,异丙醇含量在35%至43%之间;鉴定危险货物类别为3类;建议包装类别II类;GHS分类为易燃液体,类别2;属于《危险化学品目录》(2015版)列明的化学品,符合《危险化学品目录》(2015版)中关于“危险化学品的定义和确定原则”。

3.事故调查组委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对事故现场监控视频进行视频分析:事故起爆部位为“浙AC85S0”厢货车车厢左侧尾部,事故发生时间为2023年3月8日9时22分11秒;事故发生前,车厢内一绿色塑料桶出现泄漏,桶外壁有洇湿的现象。

(三)其他可能因素排除

事故调查组通过现场勘查、人员问询和现场监控视频分析,排除汽车尾气引燃、点着的香烟引燃、货物自燃和雷击等起火原因。

(四)间接原因分析

1.苏州雄鹰笔墨科技有限公司安全生产管理不规范。在托运白板笔墨水过程中,公司未在所托运的白板笔墨水包装上粘贴或者栓挂易燃品标签和危险化学品标签;未对承运物流企业运输资质进行审查核实,委托未依法取得危险货物道路运输许可的企业承运危险化学品。以上行为违反《危险化学品安全管理条例》第六十三条第一款和第四十六条的规定。

2.苏州腾远运输有限公司违规开展危险货物运输。公司明知承接苏州雄鹰物流业务需要危险货物道路运输许可资质,在本身没有危险货物道路运输许可资质的情况下,依然承接相关业务,委托未依法取得危险货物道路运输许可的浙强物流进行承运。以上行为违反《危险化学品安全管理条例》第四十六条的规定。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议予以行政处罚的单位

1.苏州雄鹰笔墨科技有限公司,未按照国家有关规定对所托运的危险化学品妥善包装,未在外包装上设置相应的标志,委托未依法取得危险货物道路运输许可的企业承运危险化学品,对本起事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.苏州腾远运输有限公司,明知承接苏州雄鹰物流业务需要危险货物道路运输许可资质,在本身没有危险货物道路运输许可资质的情况下,依然承接相关业务,委托未依法取得危险货物道路运输许可的企业承运危险化学品,对本起事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。

(二)建议予以行政处罚的人员

1.金**,女,苏州雄鹰笔墨科技有限公司法定代表人。未检查发现白板笔墨水外包装无相应标志的情况,未及时消除生产安全事故隐患;未对承运物流企业的运输资质进行核查,委托未依法取得危险货物道路运输许可的企业承运危险化学品,对本起事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.许,男,苏州腾远运输有限公司法定代表人。明知承接苏州雄鹰物流业务需要危险货物道路运输许可资质,在本身没有危险货物道路运输许可资质的情况下,依然承接相关业务,委托未依法取得危险货物道路运输许可的企业承运危险化学品,对本起事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。

四、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题,为认真吸取深刻教训,减少类似事故发生,提出如下防范整改建议:

(一)苏州雄鹰笔墨科技有限公司。要严格落实企业安全生产主体责任,深刻吸取事故教训,严格按照《危险化学品安全管理条例》相关要求,在储存、运输危险化学品过程中强化安全生产管理能力,采取必要、可靠措施,避免类似事故再次发生。

(二)苏州腾远运输有限公司。要深刻吸取事故教训,严格落实《危险化学品安全管理条例》相关要求,严禁委托未依法取得危险货物道路运输许可的企业承运危险化学品。要对承运货物的理化性质有清楚认知,对运输过程中可能存在的安全风险要做好应急处置预案,并采取相应管理措施。

(三)交通运输行业主管部门。要按照“三个必须”的原则,认真总结和吸取事故教训,加强对危险化学品运输的行业监管,组织开展事故警示教育会,举一反三,督促各运输企业依法依规开展物流运输,严厉打击未依法取得危险货物道路运输许可承运危险化学品的违法行为,避免此类事故再次发生。