北区医保〔2022〕3号

区医疗保障局、区卫生健康局各有关科室:

现将《打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》印发你们,请认真抓好贯彻执行,加快部署落实。

宁波市江北区医疗保障局      宁波市江北区卫生健康局

2022年5月13日

打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案

根据全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议、《宁波市医疗保障局 宁波市公安局 宁波市卫生健康委关于进一步加 强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(甬医保发 [2022]5号)和《宁波市江北区医疗保障局 宁波市公安局江北分局 宁波市江北区卫生健康局关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(北区医保[2022]1号)精神，经研究，就我区开展打击诈骗医保基金专项整治行动,制定如下工作方案:

一、行动时间

专项整治行动时间为2022年4月-8月。

二、行动范围

2020年1月以来,全区定点医药机构纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。

三、行动任务

(一)深化“三假”专项治理。聚焦区级医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、康复、医养结合等定点医疗机构，实现定点医疗机构现场检查全覆盖，严厉查处虚假住院、伪造病历文书、虚构医疗服务等违法违规行为。

(二)虚假住院专项整治。聚焦医养结合定点医疗机构,重点是民营医疗机构,运用大数据分析手段,筛查疑点数据,尤其 是建档立卡贫困户、低保户、精神病患者、老年病轻症患者住院情况,针对性开展医保稽查。

(三)血液透析专项整治。对提供血液透析服务的定点医疗 机构,采取自查自纠与现场核查方式,严厉查处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度用药等违法违规行为。

(四)基因检测专项检查。从使用需基因检测报告的医保报 销肿瘤药患者入手,采取抽检调查和疑点追查等方式,严肃查处 基因检测结果造假行为,必要时延伸到检测公司。

(五)针灸推拿康复理疗专项检查。聚焦针灸、推拿、中医外治、康复、理疗等定点医疗机构,重点检查是否按项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行;人员是否具备相应执业资质,是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。

(六)白内障人工晶体植入专项检查。聚焦眼科白内障人工 晶体植入,重点检查以慈善项目名义诱导住院、手术指征把关不严、人工晶体进销存不符等违规现象。

(七)参保人虚假就医用药筛查检查。聚焦参保对象高额医 疗费用、频繁就诊配药、结伙就医等现象,运用大数据筛查分析, 针对疑点线索开展稽核检查,是否存在相互勾结、虚假就医、串换倒卖、兑付现金等违法违规行为。

四、行动安排

(一)任务安排(4月底前)

医保部门会同卫生健康部门根据监管需要开展系列专项整治行动,其中市级打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案中确定的“白内障人工晶体植入专项检查、基层医疗机构“三假”专项治理”作为我区专项行动的主要任务重点突破,务求抓出成效。

(二)线索排查(5月底前)

医保部门根据行动任务,利用医保智能监管系统和大数据分析等手段,筛查疑点线索,确定重点检查对象。

(三)专项行动(8月底前)

医保部门会同卫生健康部门逐项落实行动任务,制定检查方案,组织人手对疑点线索进行现场检查,固定证据笔录,对违规问题进行查处。发现涉嫌欺诈骗保违法犯罪行为的,第一时间上报市医保局,并及时移送公安机关查处。

五、行动要求

(一)统一思想认识。医保基金是人民群众的“看病钱”“救 命钱”,各部门要将打击欺诈骗保作为维护群众权 益、促进共同富裕的重要举措,加强组织领导,制定计划方案, 精心谋划实施,确保取得实效。同时,广泛征集问题线索,拓宽 举报渠道,依规给予举报奖励。

(二)宽严相济处理。严格按照医保、卫生、行政法律法规要求开展监督检查,重点打击幕后组织者、职业骗保人等,对涉 案不深的初犯、偶犯依法从轻处理,对认罪认罚、主动投案的医 务人员、患者依法从宽处理。依法加强对涉嫌骗保机构、个人的 失信惩戒,提高违法成本。

(三)强化部门联动。各部门要强化协同监管能力,规范医疗服务行为,及时发现并惩戒欺诈骗保行为。落实医保部门向纪检监察机关移送基金监管中发现问题线索规定。深化公安部门联动机制,严厉打击各种诈骗医保基金的违法行为,以案促改,确保专项整治取得实效。

（四）及时分析汇总。各部门要靠前部署,及早开展各项行动任务,及时梳理专项整治行动进展情况,分析典型案例,总结经验教训。6月20日前汇报阶段性成效和不足,12月20日前全面总结报告专项整治行动工作情况。

附件:1.白内障人工晶体植入专项检查方案.docx

       2.基层医疗机构“三假”专项治理方案.docx

       3.虚假住院专项整治方案.docx

       4.血液透析专项整治方案.docx

       5.基因检测专项检查方案.docx

       6.针灸推拿康复理疗专项检查方案.docx

       7.参保人虚假就医用药检查方案.docx

附件：宁波市江北区医疗保障局 宁波市江北区卫生健康局关于印发打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案的通知.pdf