江北区医疗保障局关于印发《江北区试点宁波市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》的通知

索引号：	2950798yl/2022-52061
文　　号：	北区医保〔2022〕7号	组配分类：	部门文件
发布机构：	有效区医疗保障局	主题分类：	医保
公开方式：	主动公开	体裁分类：	通知
成文日期：	2022-05-17	发布日期：	2022-05-20

北区医保〔2022〕7号

机关各科室、局属事业单位：

现将《江北区试点宁波市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》印发你们，请遵照执行。

江北区医疗保障局

2022年5月17日

江北区试点宁波市长期护理保险定点护理服务机构管理办法

第一章总则

第一条为进一步深化我区长期护理保险试点工作，规范定点护理服务机构管理，保障失能人员的基本护理需求，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《宁波市人民政府办公厅关于印发宁波市长期护理保险制度试点方案的通知》（甬政办发〔2017〕115号)、《宁波市人力资源和社会保障局、财政局、民政局关于印发宁波市长期护理保险试点实施细则的通知》（甬人社发〔2017〕159号）、《宁波市深化长期护理保险试点江北区方案》、《宁波市深化长期护理保险试点江北区方案实施细则》有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称长期护理保险定点护理服务机构（以下简称长护定点服务机构）是指依法成立具有法人资质的，能开展长期护理服务的，且经评审后与江北区医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订长期护理保险定点护理服务协议（以下简称长护定点服务协议），为长期失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构、其他企业或社会组织。

第三条医疗保障行政部门负责长护定点服务机构管理的政策制定、统筹规划、组织实施以及监督管理等工作。

经办机构负责长护定点服务机构的申请受理、现场查勘、评审公示、签订协议、监督检查、费用结算和履约考核等工作。可委托现行宁波市长期护理保险制度中承担经办服务的第三方社会机构开展具体经办业务。

第四条长护定点服务机构确定和管理应坚持以下原则：

（一）网格布局，全域覆盖。以享受长期护理保险待遇的失能人员(以下简称长护待遇人员)的护理需求为中心，建立覆盖区、街道（镇）、社区（村）的三级长护定点服务机构网，鼓励养老机构向社区和居家服务延伸；

（二）公平竞争，多方参与。鼓励各类服务机构公平竞争，支持社会力量参与长期护理保险服务，促进服务资源的优化配置，提高资源使用效率；

（三）协议管理，强化监督。通过长护定点服务协议约定服务要求、违约责任。强化日常监管，建立退出机制，对严重违规行为作解除协议处理。

第二章定点条件

第五条长护定点服务机构应具备的基础条件：

（一）遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、养老服务等行为而受到相关行政部门处罚；

（二）设置合理的经营场所，基本设施配备齐全；

（三）建立规范的业务管理、财务管理、信息管理等制度，开设符合财务制度规定的结算账户，具备相应条件的信息管理系统；

（四）在现营业场所正常开展社区居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务3个月以上。

第六条试点期间试点区域范围内，能够提供长护待遇人员机构护理服务的以下三类机构，可申请纳入长护定点服务机构范围：

（一）已设置单独护理病区、有10张以上护理床位的二级及以下医保定点医疗机构。

（二）设置单独护理区域及10张以上护理床位的养老服务机构，且该养老机构设有已纳入医保定点的内设医疗机构。

（三）设置单独护理区域及10张以上护理床位的养老服务机构，且该养老机构已与医保定点医疗机构签订医养合作服务协议。

第七条试点期间，服务范围覆盖区级且能够提供长护待遇人员居家护理服务的机构，同时具备以下条件的，可申请纳入长护定点服务机构范围：

（一）经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务等相关内容；

（二）在服务区域内有主体机构，确保服务区域的居家护理需求全覆盖；

（三）注册资本或开办资金不少于50万元，民办非企业单位条件可放宽至不少于3万元；

（四）经营场所面积不少于100平米；

（五）服务团队人员不少于40人，持有效养老护理员证的护理人员不低于80%；

（六）具备居家护理服务的培训能力和监管能力。

第八条试点期间，服务范围覆盖街道（镇）级且能够提供长护待遇人员居家护理服务的机构，同时具备以下条件的，可申请纳入长护定点服务机构范围：

（一）经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务等相关内容；

（二）在服务区域内有主体机构，确保服务区域的居家护理需求全覆盖；

（三）注册资本或开办资金不少于20万元，民办非企业单位条件可放宽至不少于3万元；

（四）经营场所面积不少于50平米；

（五）服务团队人员不少于20人，持有效养老护理员证的护理人员不低于80%；

（六）具备居家护理服务的培训能力和监管能力。

第九条试点期间，服务范围覆盖社区（村）级且能够提供长护待遇人员居家护理服务的机构，同时具备以下条件的，可申请纳入长护定点服务机构范围：

（一）经民政部门评定为3A及以上的社区居家养老服务中心，同时符合本办法第六条第（三）项条件；

（二）经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务等相关内容；

（三）在服务区域内有主体机构，确保服务区域的居家护理需求全覆盖；

（四）注册资本或开办资金不少于10万元，民办非企业单位条件可放宽至不少于3万元；

（五）经营场所面积不少于20平米；

（六）服务团队人员不少于5人，持有效养老护理员证的护理人员不低于80%；

（七）具备居家护理服务的培训能力和监管能力。

第十条申请成为长护定点服务机构，应提交以下书面材料：

（一）《长期护理保险定点护理服务机构申请表》（见附件1）；

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本复印件或设置养老机构备案回执复印件；

（三）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》的正、副本复印件，营利性机构提供《营业执照》的正、副本复印件；

（四）注册资本或开办资金金额证明；

（五）营业用房平面图（注明面积）；

（六）设立长期护理保险的护理服务区域及护理床位的相关材料；

（七）近一年度财务报表（不足一年的，提供自开业以来的报表）；

（八）服务团队人员花名册、劳动（劳务）合同、社保缴纳证明、养老护理员证书等相关材料的原件和复印件（加盖公章）；

（九）护理服务项目清单、护理收费标准清单、护理服务设备清单。

第三章定点流程

第十一条经办机构按照下列流程确定长期护理保险护理服务机构：

（一）受理申请。按季受理，一年四次。每年3月、6月、9月、12月的前5个工作日为申请期。符合申请条件的机构按自愿申请的原则，按要求提供相关材料，向经办机构提出协议定点申请。经办机构应对申请材料进行审核，材料齐全的，予以受理；材料不齐或符合条件的，一次性进行告知。机构收到材料补正通知后，应在3个工作日内补正，逾期视作放弃。

（二）现场查勘。经办机构自收到申请单位提交的全部书面材料后，及时组织开展实地查勘证件、人员、设备、制度、信息系统等方面，是否与提交的申请材料一致，是否符合定点条件。

（三）评审公示。经办机构组织专家小组开展评审工作，自申请期结束后到出具评估审定结果，时间不超过20个工作日。对经评审纳入公示范围的申请单位，进行公示，公示期为3天。公示期满无异议的，确定为拟新增长护定点服务机构。

（四）签订协议。经公示通过后，经办机构与护理服务机构签订长护定点服务协议。

第十二条首次长护定点服务机构申请时间为2022年5月20日到2022年5月26日（工作日），2022年6月暂停申请。首次申请的护理服务机构应满足本办法规定的申请条件，经受理申请、现场查勘后，由江北区医疗保障行政部门审核通过，报宁波市医疗保障行政部门同意后签订协议。

第十三条申请机构有下列情形之一的，经办机构不予受理长护定点服务机构申请：

（一）解除长护定点服务协议未满3年或解除长护定点服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的；

（二）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点，被查实的；

（三）正在接受相关部门立案调查或处理期间；

（四）本条（一）、（二）、（三）项情形负有直接责任的人员担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的；

（五）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第四章管理和服务要求

第十四条经办机构要加强长护定点服务机构的协议管理，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为1年。协议到期后，根据协议条款、协议履行情况决定是否续签协议。

第十五条长护定点服务机构应规范护理服务行为，加强对长期护理保险政策的学习和宣传，按规定配备必要的护理服务人员，为护理服务从业人员购买相应责任保险，为失能人员提供规范、合理、便捷的护理服务。

第十六条长护定点服务机构必须严格执行长期护理保险政策规定，不得将基金不予支付的费用纳入基金结算，也不得恶意提高护理服务的收费标准，加重长护待遇人员负担。护理服务人员为长护待遇人员的配偶、父母、子女或其他共同生活的近亲属的，应当申请回避。

第十七条经办机构和第三方经办机构对长护定点服务机构的护理服务进行检查和监督，可委托第三方审计机构进行专项审计。长护定点服务机构及相关人员应积极配合，如实提供业务记录、财务凭证等相关材料。

第十八条长护定点服务机构的申请条件内容发生变化的，应在变化后的30日内，凭相关资料向经办机构申请办理备案手续。

第十九条经办机构负责制定考核办法，对长护定点服务机构实行考核管理。按照《江北区试点宁波市长期护理保险定点护理服务机构考核办法》，根据考核结果进行分类处理。

第二十条试点期间产生的符合规定的长期护理服务费用，由宁波市长期护理保险基金支付。

长期护理保险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财务制度管理要求，纳入财政专户管理，单独列账、独立核算、专款专用，并根据试点情况开设基金支出户。

试点期间，参保人员的长期护理服务费用中，应由个人支付的费用由参保人员个人支付给长护定点服务机构；应由长期护理保险基金支付的机构护理服务费用，由市级医保经办机构与长护定点服务机构按月结算；应由长期护理保险基金支付的居家护理服务费用，在江北区医保经办机构基金支出户开设前由市级医保经办机构与长护定点服务机构按月结算，江北区医保经办机构基金支出户开设后，由江北区医保经办机构与长护定点服务机构按月结算。

对于符合规定的机构护理服务费用，经办机构按月按实支付；对于符合规定的居家护理服务费用，经办机构按月支付97%，其余3%作为预留款，由经办机构根据当年度考核结果结算后支付。因长护定点服务机构原因造成长护保险基金损失或参保人员个人损失的，由长护定点服务机构负责。

第二十一条长护定点服务机构因不可抗力因素无法提供上门居家护理服务的，长护待遇人员可以重新选择其他长护定点服务机构，经办机构也可以指派除该长护定点服务机构外的任何长护定点服务机构提供服务，被指派的长护定点服务机构，不得拒绝提供服务。长护待遇人员因不可抗力因素导致长护定点服务机构无法提供上门居家服务的，服务自动暂停。不可抗力因素消失后，服务应当及时恢复。

第五章违约处理

第二十二条长护定点服务机构发生的违规费用，经办机构不予支付，造成长期护理保险基金损失的，应予以追回。情节严重的，按相关法律法规规定处理。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第二十三条长护定点服务机构发生下列情形之一但未造成长护保险基金损失的，经办机构可作出约谈并限期改正处理，限期改正时间最长不超过1个月，限期改正期间，不得新增服务长护待遇人员：

（一）未按长护定点服务协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求对申请失能等级评估的参保人提供协助申请评估服务的；

（三）未及时、准确、完整向经办机构提供资料的；

（四）未及时妥善处理投诉和社会监督反映问题的；

（五）养老机构、医疗机构、残疾人托养机构等未及时发放或截留长护保险护理服务费用的。

（六）提供超范围的自费服务项目未征得长护待遇人员本人或其家属同意签字的。

（七）未按实际情况填写护理文书，与上传的护理记录数据明显不符的。

（八）未在本办法第十八条规定的时间内办理备案手续的；

（九）根据长护定点服务协议约定应当限期改正的；

（十）法律法规和规章规定的应当限期改正的其他情形。

第二十四条长护定点服务机构如存在下列违规行为的，中止长护定点服务协议，中止时间最长不超过6个月，中止期间长护保险护理服务费用结算暂停，不得新增服务长护待遇人员。情节严重，造成较大社会影响的，予以通报。中止期结束，未超过长护定点服务协议有效期的，长护定点服务协议可继续履行；超过长护定点协议有效期的，长护定点服务协议需要重新续签。

（一）未核验长护待遇人员身份，发生冒名享受长护保险待遇的；

（二）多记长护待遇天数或未及时停止长护待遇或不及时反馈相关情况等，造成长护保险基金损失的；

（三）对长护待遇人员提高收费标准，同等服务的结算费用高于自费人员的；

（四）未按服务约定提供护理服务的；

（五）未按本办法第二十三条规定进行限期改正的；

（六）经查实，护理服务人员为长护待遇人员的配偶、父母、子女或其他共同生活的近亲属的；

（七）法律法规规定的应当中止的其他情形。

存在上述违规行为之一的，中止长护定点服务协议1-2个月；存在上述两条违规行为的，中止长护定点服务协议3-4个月；存在上述三条及以上违规行为的，中止长护定点服务协议5-6个月并予以通报。

第二十五条长护定点服务机构有下列违规行为之一的，经办机构可解除长护定点服务协议，协议解除后产生的长护保险护理服务费用及当年度的预留款不予支付并向社会公告。

（一）长护定点服务协议有效期内累计2次及以上被中止的，或中止期间未按要求改正或改正不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）允许或纵容参保人员冒名享受长期护理保险待遇，伪造业务档案、弄虚作假，套（骗）取长期护理保险基金造成严重后果的；