北区医保〔2021〕1号

医疗保障局各有关科室、卫生健康局各有关科室、各定点医疗机构：

宁波市江北区“医保监管1号专项行动”实施方案

为贯彻落实国家、省、市医疗保障局基金监管精神，切实维护医保基金安全，保障人民群众健康权益，根据《浙江省医疗保障局基金监管三年行动计划（2019-2021年）》和宁波市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案》，结合江北区基金监管工作实际，经会商卫生健康局研究决定，制定本实施方案。

一、检查对象和范围

检查对象：全区有住院的定点医疗机构。

检查范围：2018年1月至2020年12月期间执行医保政策情况。

二、检查内容

以检查定点医疗机构执行医保政策规定为主要内容，重点检查是否存在重复收费、分解收费、串换收费、不合规收费、违规结算、弄虚作假、挂床住院、虚假住院、出入院适指征掌握不严、其他违反医保政策规定等行为。

三、检查工作安排

（一）前期准备阶段。2021年1月底前，确定工作方案部署，明确第三方公司开展数据分析工作。

（二）现场检查阶段。组建现场检查组，对定点医疗机构进行现场检查。现场检查组由区医疗保障局、区卫生健康局相关人员组成，邀请纪检组人员。第三方公司根据实际情况提供相关专业人员协助检查。现场检查组由区医疗保障局基金监管分管领导与区卫生健康局医政和中医科分管领导担任组长，基金监管科室负责人和医政和中医科担任联络员。检查工作由区医疗保障局、区卫生健康局统筹安排。

（三）整改落实阶段。检查组完成定点医疗机构现场检查后续调查，下达处理意见，追回违规费用，确保各定点医疗机构整改落实到位，并将整改报告分别以纸质形式（盖章）报送区医疗保障局基金监管科和区卫生健康局医政与中医科。

四、工作要求

（一）各部门要站在讲政治的高度，认真对待，严抓落实，把江北区“医保监管1号专项行动”作为“打击欺诈骗保、维护基金安全”的重要抓手，坚决守好基金安全阀门。

（二）各定点医疗机构要密切配合，根据有关要求提供医疗业务、药品、耗材及财务等相关数据采集工作。对检查存在的问题要认真分析，查找深层次的原因，完善管理措施，补齐短板，确保整改落实到位。

联系人：

区医疗保障局基金监管科： 陈加理   电话：1*******4

区卫生健康局医政与中医科：陈少华  电话：1*******0

附件：江北区医疗保障局  江北区卫生健康局关于印发《宁波市江北区“医保监管1号专项行动”实施方案》的通知.pdf