医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，我局根据区委区政府各项方针政策和决策部署，适应新时期医疗保障事业发展需要，推进江北新时代医疗保障事业高质量发展，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生，紧抓医保改革契机，稳步做好医疗保障领域各项工作，现将2020年上半年工作情况及2020年下半年工作思路报告如下：

一、上半年工作总结

（一）持续推进医保参保扩面工作

1.严格落实扩面提质计划

将精准扶贫数据库、低保边缘农户以及其他未参保人员信息分门别类下发所在街道（镇）、社区，分片管理、责任到人并建立钉钉工作联络群，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。截止6月底，我区户籍人口医疗保险参保总人数为263343人，户籍人口参保率为99.32%。

2.着力抓好精准扶贫工作

一是建立了与街道、民政等部门的数据共享和走访核查机制，按季度对全区精准扶贫对象进行走访核查，逐一核对，确保不落一户、不漏一人。截止6月，我区已认定的精准扶贫对象共5085人，核查率、参保率达100%。二是积极引导社会力量共同担负起扶贫攻坚任务，动员爱心企业对低保边缘户家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费部分进行资助，实现低保边缘户家庭成员参保“零负担”，使更多的贫困群众能够无负担的享受到优质的医保服务。截止目前，已资助低边人员、“三老人员”、精简退职职工参保143人次，资助金额48770元。

3.做好大厅日常业务经办工作

一是做好医保个账管理工作。上半年，共计受理完成职工医保个人账户转出1158人次，转出金额209.95万余元。转入947人次，转入金额108.45万余元。二是做好零星报销受理、费用申请、复核及外伤、大额费用分级审批工作。共完成医疗费用零星报销2758人次，总金额为1193余万元，报销可支付金额746余万元。其中2万以上大额费用零星报销受理129件，费用总额618余万元。提调商业保险公司稽核案件218件，费用总额457余万元；完成特殊药品报销共计22件，票面总金额17余万元，报销金额5万余元。三是做好就医管理备案工作。共计受理完成转外就医、异地居住、特殊病种的就医管理备案585人次。四是做好生育保险待遇核准支付工作。共计受理完成生育保险报销1534人次，支付金额2528.97万余元。五是做好医疗救助工作。共对账医院30家，对账救助金额100余万元。完成医疗救助手工结报31人次，救助支付金额43万余元。

（二）持续推进区域医疗保障体系建设

1.统筹推进医疗保障体系建设

一是贯彻落实国家新版药品目录。按照国家、省医保局的统一部署 ，我市于2020年1月1日起执行新版国家药品目录，通过线上抽查和现场检查等方式，督促辖区内医疗机构完成新版药品目录实施。落实丙肝按病种付费政策，确定第九医院列为丙肝的定点医院。二是做好国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。做好区内编码信息的采集、上报、审核工作，确保编码统一、数据互认，完成率达100%。截止目前共督促指导辖区内70家定点医疗机构、126家定点零售药店、1220名医生、1175名护士、178名执业药师完成信息业务编码维护、审核上报并赋码。三是进一步加强我区新时期医疗救助工作。聚焦“两不愁、三保障”目标，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，配合市局完成医疗救助一站式结算系统的建设，我区所有符合条件的医药机构都已开通医疗救助直接结算。

2.加强定点医药机构协议管理

一是稳步扩大异地就医医疗机构范围。根据市医疗保障局下发的工作通知精神，积极开展跨省异地结算工作，做好辖区内6家医疗机构和1家护理院异地就医定点医疗机构申报工作。二是积极完成定点医药机构协议签订。按新的基本医疗保险定点医药机构协议管理办法，已完成区内56家医疗机构、2家三段式单位内部医务室、8家社区卫生服务中心的服务协议签订。并开展新增医药机构准入申请，通过加强前置管理，开展网上申请的模式，我区共受理两定机构的准入申请，已申请零售药店3家，医疗机构5家。三是牵头开展医疗机构“三服务”活动。协同相关科室对我区11家今年职工医保预算总额超支较多的定点医疗机构，开展“三服务”工作，了解各医疗机构在疫情防控期间的营业状况，预算总额下达后相关控费举措的实施情况和预算总额使用情况，同时听取对医疗保障工作的意见和建议。配合市社保中心完成对泰康保险公司的长护险年度考核工作。

（三）持续深化医保领域“最多跑一次”工作

1.做好全区“好差评”系统的对接

根据区数转办《关于开展2020年政府数字化转型“大比武、大比拼”推动数据赋能“最多跑一次”的通知》的工作内容，紧抓各项竞赛指标。细化落实上级“好差评”工作制度，建立“好差评”申诉响应、整改落实、分析研判、跟踪监督、工作提升、奖励惩处等各项工作机制闭环。及时归纳发现医保服务的堵点难点，推进服务供给精细化。

2.大力推行医保经办服务数字化转型

根据市社保中心《2020年全市社会保险经办工作重点》通知要求，区医保所坚持深入研究、不断创新，大力推进医保经办服务“网上办”，并努力让转型成果惠及更多的参保群众。一是加强宣传培训，让更多参保群众知晓并会用“网上办”。通过开展江北医保“云课堂”，运用“钉钉”直播这种新颖、直观的方式向辖区企业讲授“网上办”的方法和相关政策，5月份首场钉钉直播就吸引了辖区283家企业经办人员观看，反映良好。通过印制医保服务事项“码上办”使用指南，并下发各街道社区，进一步扩大了“网上办”的知晓率，通过扫码办理进一步简化了“网上办”的流程，使参保群众使用“网上办”的积极性进一步提高。二是强化硬件配置，进一步提升“网上办”的服务体验。为有效解决参保群众和企业在网办过程中遇到的矛盾问题，提高网办的成功率和满意率，区医保所在全市首创将平板电脑引入办事大厅，并通过开展“干部走出柜台”活动，现场指导办事群众网上、掌上办理医保业务，面对面解决 “网上办”、“掌上办”遇到的问题和困难。通过细致、周到的服务，医保业务网办率得到了较大的提高，群众的服务体验和满意率也大大提升。三是积极开展“医银合作”。将居民医保参保业务延伸至群众家门口的银行网点，为群众提供更加便捷的参保服务，提高辖区居民参保的积极性和满意度。

（四）持续提升医保基金监管能力水平

1.健全医保监管部门联动机制

一是积极推进浙江省“互联网+监管”，做好定点医药机构巡查、处理。2020年1至6月，共现场巡查定点医药机构45家，其中开展单部门“双随机、一公开”监管检查7次，共33家，跨部门联合执法检查1次，已经完成7家。开展夜查2次。已经查处违规医药机构6家，扣减违规医保费用4.5万元，暂停医疗保险服务费用结算3家，解除医疗保险服务协议2家。二是完成江北、海曙、鄞州、奉化四区医疗保障基金经办管理风险专项检查工作。为进一步排查规范医保经办服务和基金管理当中的短板弱项，高标准做好迎接四区联合经办管理风险专项检查，区医保所严格对照《宁波市江北区社会医疗保险管理所内部控制实施细则》，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统管理、内部控制的管理与监督等五个方面开展全面自查，及时排查堵塞风险漏洞。在四区联合检查中，我所良好的业务经办内部风险控制效果得到了较好的评价。

2.强化医保基金监管模式

一是做好定点医药机构网上医疗费用审核。2020年1至6月，共完成区内196家定点医药机构（含内部医务室）网上医疗费用审核（含省内异地就医），单病种认定346条，单病种转换210条，核查住院病历200余份，扣减违规医保费用10.48万元。二是落实区内医院第一批、第二批国家组织药品集中采购政策，督促指导协议签订、采购、使用及货款结算等。做好区内民营医疗机构和零售药店实施药品集中采购信息意向性调查和汇总上报。

（五）创新开展疫情期间医保服务工作

1.创新优化医保经办服务

疫情期间，坚持主动自我加压，为企业和参保群众提供了有效率、有温度、“零接触”的服务。一是创新推行“不见面”办理。为不让参保群众因“出门难”变“办事难”，江北医保所合理整合多项平台资源，创新实施医保业务“不见面”办理，推出包括生育保险待遇核准支付、退休职工医保补缴等16项“不见面”办理事项。疫情期间，通过“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式，共为130余家企业和900余名职工提供“不见面办事”服务。其中企业职工医保退休一对一“不见面”经办服务得到市医保局局长批示，在全市医保系统推广。二是大力实施减免优惠政策。为增强疫情期间企业发展的信心，营造良好的社会氛围，江北医保通过精心筹划准备、加强部门协调，精准实施阶段性医保减免政策，对企业、个体工商户、民办非企业单位和社会团体减半征收2020年2月份至6月份单位缴费部分的职工基本医疗保险费，切实减轻企业负担。通过细致核对、及时反馈，确保了减免政策不漏一家企业、不少一名职工，实施以来已惠及全区企业近7.1万家次、参保职工70万余人次，减免职工基本医疗保险费逾1.3亿元。三是合理优化经办服务。全市率先实施的医疗费用零星报销下放“农信社”银行网点，方便企业职工就近办理医疗费用零星报销的做法，在市委改革办“改革先锋”报第54期刊登。疫情期间，部分外来务工人员滞留外地，不能及时返甬，期间发生的医疗费用可能因为超出时限而不能办理。为解决企业职工的后顾之忧，江北医保在上级的统一部署下，将医疗费用零星报销的时限延长3个月，期间，共计为14名超过办理期限的外来务工人员办理了零星报销，涉及费用7万5千余元，报销金额5万5千余元。

2.做好新冠肺炎疫情防控工作

新冠肺炎疫情以来，及时传达国家、省、市区疫情防控文件精神，督促指导各医疗机构和零售药店贯彻落实。开展区内定点零售药店和医疗机构巡查220余家，落实药品下架封存，发热、咳嗽相关治疗药品购买信息日报汇总上报。

二、下半年工作思路

下半年，我局将继续在省、市医疗保障局的指导和区委区政府的领导下，重点做好以下几方面工作：

（一）深化医保重点领域改革

一是全面推进住院费用DRGs点数法付费改革。按照市局统一部署，我区有住院业务的9家医疗机构将启动DRGs数据采集、病种分组协商等工作，我们将积极与相关部门作好对接，健全工作机制，抓好工作落实。二是加快推进异地就医直接结算。辖区内6家医疗机构和1家护理院异地就医定点医疗机构完成系统接入，进行接入测试，7月底前完成省内、跨省、长三角门诊异地就医直接结算工作。三是继续加强定点医药机构协议管理。按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》基准分的规定条件，做好辖区内已纳入医保定点的126家零售药店及70家医疗机构新年度协议续签。根据市社保中心统一部署，组织召开第四季度定点医药机构协议管理专家现场评估会，加强同有关部门的沟通协调，精心准备，保证现场会圆满完成。

（二）深化医保“最多跑一次“工作

进一步优化服务机制，有效提升医保服务事项“网办率”。按照省、市部署，持续推进医保经办事项的“最多跑一次”改革。一是优化办事流程。充分利用互联网和信息化手段，不断创新为民服务的新举措，进一步优化“网上办”“掌上办”事项流程，确保完成省、市各级提出的“80%以上政务服务办件实现网上受理”的硬任务。二是加强宣传指导。根据参保群众和企业的需要，将医保服务的高频事项网办方法制作成短视频和宣传册，利用医保下基层服务等活动，用新颖的方式，向更广泛的群众和企事业单位宣传推广网上办的便捷优势。三是加大硬件投入。总结推广平板电脑进大厅的经验做法，将更多利于网办操作的设备投入到大厅的各个办事窗口，逐步改变大厅主要依赖传统窗口办理的局面，让高“渗透率”促进高“网办率”。

（三）加强医保参保提质扩面工作

进一步加强医保参保提质扩面工作力度，确保区户籍人口基本医保参保率保持在全市前列。一是持续优化“医银合作”经办服务质量。加强与合作银行的沟通交流，提升服务质量，以家门口的良好服务，提升辖区居民的参保积极性。二是全力做好居民医保年度申报工作，指导好街道、社区（村）和学校完成年度申报通知和办理工作，做到“全员保”、“及时保”、“尽早保”。三是继续做好精准扶贫工作，确保全额免交参保率达到100%。加强与民政、残联等部门的沟通协调和对未参保的精准扶贫对象的走访帮扶，确保“认定一户、参保一户”。

（四）加大医保基金监管力度

继续加大医保基金监管力度，有序推进定点医药机构现场巡查，按照相关要求查处各类违规违法现象。一是继续做好两定医疗机构医疗费用网上审核，对违规费用严格按照相关要求进行扣款处理。二是部署开展宁波市“医保监管1号专项行动”，督促指导中医类医疗机构进行自查自纠。三是继续开展浙江省“互联网+监管”，双随机、专项检查相结合，推进医保、卫计跨部门联合执法。四是配合做好政府办各类各级医疗机构药品采购督促和指导相关工作。

（五）提升医保经办作风建设

进一步强化内控和作风建设，提升医保整体经办能力建设。一是进一步强化内控机制。重点从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督五个方面着手，着力推进以岗位风险排查为抓手的医疗保险经办风险管理体系建设，健全风险管理制度，从源头上防止岗位风险的滋生。二是进一步夯实业务素质。继续深入开展集中课堂学习、部门交插学习和业余时间自学等多种形式的学习提高活动，确实提高经办人员的业务水平，确保各项经办业务的顺利高效完成。三是进一步提升作风建设。从服务心态、礼仪基础、沟通群众技巧三个方面入手，将 “群众满意是我们服务的最高标准的理念”内记于心、外化于行，合理运用到实际工作中，切实提高办事群众的获得感和满意度。