目前，《宁波绿辉装饰工程有限公司“3.23”一般墙体倒塌伤害事故调查报告》已经区政府同意批复，现予以公布。

2020年5月22日

2020年3月23日下午1点左右，宁波绿辉装饰工程有限公司发生一起一般墙体倒塌伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约为150万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等规定，经江北区人民政府批准,2020年3月31日成立了由区应急管理局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、洪塘街道派员参加的宁波绿辉装饰工程有限公司“3.23”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故依法开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

2019年12月26日，宁波动脑鲸新材料科技有限公司（以下简称动脑鲸）与宁波绿辉装饰工程有限公司（以下简称绿辉装饰）就宁波动脑鲸新材料科技有限公司在江北区通宁路321弄39号租赁的厂房装修，签订《工程施工协议书》。《工程施工协议书》约定：动脑鲸协调施工过程中与各单位的关系，提供良好的安全施工环境；绿辉装饰在施工过程中注意各项安全文明施工措施；承包范围为工厂厂房内外装修；承包方式为包工包料；付款方式为合同签订后预付10%货款，施工结束付款至80%，剩余10%一年内付清；计划开工日期为2020年1月1日，计划竣工日期为2020年6月30日；签约合同价为伍拾万元整;

（二）事故单位概况

宁波绿辉装饰工程有限公司，成立于2016年03月11日，住所：宁波市海曙区徐家漕路91号228室，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：壹佰万元整，法定代表人：俞涌钰，营业期限：2016年03月11日至长期，经营范围：室内外建筑装饰、园林绿化工程设计及施工；水电安装工程、市政工程、消防工程、水利工程的施工；建筑劳务服务；建筑材料、装饰材料的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年3月23日，施工现场负责人费冲明、死者*丕明等人在宁波动脑鲸新材料科技有限公司新租厂房（江北区通宁路321弄39号）进行装修施工作业，下午1点左右，*丕明在厂房食堂的西边一堵高5.2米，宽4.5米的墙体上准备挖一个高2.1米、宽1.5米的门洞，*丕明从下而上对墙体进行掏掘，快要完工时，墙体突然从上方掉落，砸向*丕明，在旁工作的工人听到响声后发现*丕明被墙体压住，立即叫来费冲明等人，并拨打119、120，随后119、120陆续赶到，将*丕明送至宁波市第九医院抢救，经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者*丕明，男，51岁，住址：浙江省宁波市鄞州区高桥镇江南村汪家2组33号，居民身份证号码：3****************1。

四、事故原因

（一）直接原因

死者*丕明，安全意识淡薄，施工时未佩戴安全帽，且采用的自下而上顺序拆除墙体，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》的相关规定，最终导致墙体坍塌致其死亡。

（二）间接原因

宁波绿辉装饰工程有限公司履行装修施工项目安全管理职责不到位：

（1）安全教育培训不到位，未对临时雇用的施工人员进行安全培训，未提供劳动保护用品并要求作业人员正确佩戴和使用。

（2）现场管理混乱，在本项目施工作业中，未有人员履行安全职责，在进行墙体拆除作业时，无任何安全管理人员现场履职。

（3）未对拟拆除墙体稳定状态进行确认，未按规定制定墙体拆除施工方案，未对作业人员进行技术交底。

五、事故性质

经调查分析，事故调查组认为该起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故中已死亡免予追究的责任人员

*丕明，临时雇用施工人员。安全意识淡薄，施工时未佩戴安全帽，违反相关操作规程进行作业，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员

1.宁波绿辉装饰工程有限公司履行装修施工项目安全管理职责不到位。施工现场安全管理不到位，现场无人员监督，现场施工人员安全意识淡薄，未佩戴安全帽，违规操作，岗前安全教育培训、安全交底缺失，对本起事故的发生负有责任，建议江北区应急管理局依法对该单位实施行政处罚。

2.俞红辉，宁波绿辉装饰工程有限公司实际负责人。作为公司安全生产工作主要负责人，未严格履行主要负责人职责，未建立本单位安全生产责任制，未制定完备的安全生产规章制度和操作规程，对施工现场看护不到位，作业人员违规操作的行为失管，对事故发生负有领导责任。建议江北区应急管理局予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实安全生产责任

宁波绿辉装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任，认真梳理安全风险因素，全面开展隐患排查治理工作。

（二）完善规章制度，规范现场管理

宁波绿辉装饰工程有限公司要针对本起事故，制定有针对性的安全操作规程，加强制度的可操作性；加强现场施工管理，明确现场负责人安全管理职责；进行危险作业要制定切实有效的施工方案并监督执行；要对施工人员进行全面的安全技术交底，并加强作业环节监督，杜绝类似事故再次发生。

（三）加强人员培训，提高安全意识

宁波绿辉装饰工程有限公司要强化安全教育意识，开展全员、全岗位的安全教育培训，尤其要加强对临时雇用人员的教育培训工作力度，提高作业人员的安全意识和自我保护意识。

宁波绿辉装饰工程有限公司“3.23”

一般墙体倒塌伤害事故调查组

2020年5月20日