目前，《江北大道以西滨江1#——2地块泛光照明工程“1.6”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府同意批复，现予以公布。

2020年5月11日

2020年1月6日上午9时10分，江北大道以西滨江1#—2地块泛光照明工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等规定，经江北区人民政府批准,2020年1月9日成立了由区应急管理局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、庄桥街道派员参加的江北大道以西滨江1#—2地块泛光照明工程“1.6”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故依法开展调查。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

2019年9月18日，宁波宁深汇置业有限公司（以下简称宁深汇置业）与宁波锦汇市政园林建设有限公司（以下简称锦汇市政园林）就江北大道以西滨江1#—2地块泛光照明工程（以下简称泛光照明工程）签订《泛光照明工程合同协议》及《安全生产责任协议书》。《泛光照明工程合同协议》约定：承包范围为江北大道以西滨江1#—2地块泛光照明工程的材料供应、施工安装、保修服务等；计划开工日期为2019年9月18日，计划竣工日期为2019年12月5日；签约合同价为贰佰肆拾万元整;《安全生产责任协议书》约定：宁深汇置业履行该项目必要施工场地提供，安全生产指导、协调，安全规范作业、文明施工情况的检查与考核与项目安全生产责任制及管理人员的备案审核主要职责；锦汇市政园林履行该项目的安全管理责任落实及安全管理人员配备，安全施工方案，施工人员资质及安全培训与现场安全管理主要职责。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位

宁深汇置业，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：浙江省宁波市江北区云津路55号（海外滩花苑55号3-17），法定代表人：娄武永；注册资本：叁亿壹仟伍佰万人民币元；成立日期：2013年01月24日；营业期限：2013年01月24日至2033年01月23日；经营范围：在江北大道以西滨江1#—2地块（土地面积41273平方米）从事房地产开发、建造、经营、出租、出售；物业管理、咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.施工单位

锦汇市政园林，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁海县越溪乡越溪村；法定代表人：赵志宁；注册资本：伍仟玖佰捌拾捌万元整；成立日期：2011年05月16日；营业期限：2011年05月16日至2031年05月15日；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、园林绿化工程、水利水电工程、公路工程、通讯工程、机电工程、电力工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、环保工程、地基与基础工程、桥梁工程、公路交通工程、园林古建筑工程、土石方工程、电子与智能化工程、体育场地设施工程、港口与航道工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、房屋拆除工程、防雷设施工程、堤防工程、起重设备安装工程、城市及道路照明工程、建筑装修装饰工程设计、施工，建筑机械设备租赁，建筑防水工程、金属门窗工程、造林工程、污水工程施工，道路养护，湖面清理，河道保洁，道路保洁，广场高楼保洁，市政公用设施保洁服务，河湖整治过程施工、市政排水管道养护、管道疏通、管道检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年1月6日, 锦汇市政园林工人*勇（死者）、夏志安、夏志奇、彭朝辉等五人在泛光照明工程项目内进行灯带安装及辅助作业。当日上午9时许，*勇在裙楼4号楼南面3楼（离地高度约8米）外幕墙铝合金装饰框内由西南向东北方向固定安全绳，其将安全绳的一端固定在西南边铝合金装饰框骨架上，拉着安全绳的另一端在铝合金装饰框内移动向施工区域东北边进行固定过程中，直接踩到铝合金装饰框网上，装饰框网无法承重脱落，导致*勇直接从3楼坠落至地面。事故发生后，项目部人员报警将*勇送往第九医院抢救，后经抢救无效后死亡。

三、人员死亡情况

事故造成1人死亡，*勇（男，38岁，湖南省益阳市资阳区杨林坳乡朱家村挽子里村民组13号，身份证号：4****************6），系宁波锦汇市政园林建设有限公司员工。

四、事故原因

（一）直接原因

*勇违反高处作业安全规程，在未采取可靠安全措施状态下进入外幕墙铝合金装饰框内进行高处作业，直接踩在铝合金装饰框网上导致装饰框网脱落，发生高处坠落。

（二）间接原因

1.锦汇市政园林履行施工主体安全管理职责不到位

（1）项目安全责任落实不到位，项目报备业主审核的安全生产管理组织架构与实际现场管理架构不符，项目安全管理人员实际未到岗。

（2）现场安全管理不到位，存在无资质作业人员进行高处作业，对高处作业等特种作业人员人证相符规定执行管理缺失,高处作业安全操作规程执行管理不到位，上述事故隐患未有效排查整治。

（3）安全教育培训不到位，对现场施工人员安全风险辨识交底不到位，对高风险作业岗位人员培训缺乏针对性。

2.宁深汇置业履行项目主体安全管理职责不到位

（1）项目安全生产统一协调管理职责履行不到位，对提供的施工场所风险辨识与安全交底统一协调管理缺失，对施工单位上报的项目安全管理组织架构落实情况审核不严。

（2）项目安全生产督促检查职责履行不到位，对施工单位上报的人员资质审核不严，存在到岗作业人员尤其是特种作业人员与报备人员严重不符的情况。对施工单位安全规范作业督促检查不到位，对检查出的问题未落实整改闭环。

五、事故性质

经调查认定，江北大道以西滨江1#—2地块泛光照明工程“1.6”一般高处坠落事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）事故中已死亡免予追究的责任人员

*勇，宁波锦汇市政园林建设有限公司员工。在未取得高处作业资质的情况下，在无可靠安全措施状态下，违反高处作业安全规程，违规作业，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员

1.宁波锦汇市政园林建设有限公司履行建设施工项目安全管理职责不到位。项目安全管理责任落空，工程实际到岗特种作业人员资质与施工方案报备人员严重不符，施工现场安全管理不到位，存在无资质作业人员进行高处作业，岗前安全教育培训、安全交底不到位，对本起事故的发生负有责任，建议江北区应急管理局依法对该单位实施行政处罚。

2.赵志宁，宁波锦汇市政园林建设有限公司法定代表人。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责。对项目安全管理责任未落实的情形失察，对特种作业人员无资质、隐患排查、教育培训等安全管理职责履行不到位情况失管，对事故发生负有领导责任，建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。

3.宁波宁深汇置业有限公司履行项目主体安全管理职责不到位。项目安全生产统一协调管理职责履行缺失，对项目人员资质审核把关不严，对实际到岗人员，尤其是特种作业人员与报备人员严重不符的情况失察失管，对施工单位安全规范作业监督管理不力，对本起事故的发生负有责任，建议江北区应急管理局依法对该单位实施行政处罚。

4.娄武永，宁波宁深汇置业有限公司法定代表人。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未有效督促落实项目安全管理责任，对落实安全生产统一协调管理规定执行缺位，对事故发生负有领导责任，建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

宁波锦汇市政园林建设有限公司要吸取事故教训，举一反三，全面落实企业主体责任，确保项目安全管理责任落实、职责明晰措施到位，强化特种作业人员资质管理，加强作业现场安全管理和巡查力度，突出现场施工人员教育培训与安全交底针对性，提高工人的安全意识和自我保护意识。

宁波宁深汇置业有限公司要认真落实安全生产统一协调职责，有效督促施工单位落实项目安全管理责任，健全安全生产管理制度，完善安全生产规章制度和操作规程，加大现场检查力度，及时消除事故隐患。

江北大道以西滨江1#—2地块泛光照明工程

“1.6”一般高处坠落事故调查组

2020年04月28日