索引号: 768511246/2020-39440
体裁分类: 报告 主题分类: 公安、安全、司法/其他
公开方式: 主动公开 审核程序: 单位审核公开
发布机构: 江北区应急管理局 成文日期: 2020-04-29
宁波科诺精工科技有限公司“1.10”一般机械伤害事故调查报告

目前,《宁波科诺精工科技有限公司“1.10”一般机械伤害事故调查报告》已经区政府同意批复,现予以公布。


2020年4月29日

2020年1月10日凌晨1时04分左右,宁波科诺精工科技有限公司发生一起一般机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约为150万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等规定,经江北区人民政府批准,2020年1月15日成立了由区应急管理局牵头,区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、慈城镇派员参加的宁波科诺精工科技有限公司“1.10”一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故依法开展调查。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,事故调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议;对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

宁波科诺精工科技有限公司,成立于2006年06月26日,住所:浙江省宁波市江北区慈城镇畅阳路189号,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),注册资本:叁仟零贰拾陆万元整,法定代表人:钱振宇,实际控制人负责人:邱建平,营业期限:2006年06月26日至长期,经营范围:精密机械、汽车零部件的研发、生产和销售;新材料、铝合金精密加工件、铝合金材料的研发、生产和销售;产品检测服务;自营和代理各类货物和技术的进出口,但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)事故设备与操作流程情况

1.事故设备概况

事故设备为型号:1200T挤压机(生产商:佛山市南海区明晟机械制造有限公司);公司内部编号:2号挤压线挤压机(以下简称2号挤压机);使用地点在3号厂房挤压车间;2#挤压机主要构成部分按产品产出顺序与设备功能依次是:上棒平台、自动冷锯设备、短棒加温炉、短棒保温炉、短棒运送机械手、盛锭筒、挤压机主缸、模具冷却系统、监控系统、操控台、成品输送带组、成品自动锯共12部分组成。

2.操作流程概况

开机→铝棒加温→装模具→上模→机械手送棒(手动模式)→挤压→接料→品质确认→接冷却系统→循环以上“加温”至“接料”流程,其中机械手送棒变为自动模式→批量生产。

3.事故相关工艺环节概况

事故发生在2号挤压机对铝棒产品进行调试阶段。在对铝棒品质确认后,接液氮管(冷却系统)时,手动操作挤压机操作台,启动机械手送棒入盛锭筒。

机械手送棒速度:30米/秒

盛锭筒规格:长1米、宽0.8米、高0.9米

挤压机操作台规格:高约1米、台面操作区域监控高出台面约0.4米,中控台到挤压机间距约5米

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年1月10日凌晨1时左右,2号挤压机对型号为V71-B04-2500的产品进入调试最后阶段,*占(死者)在2号挤压机操作台按下了“机械手送棒”暂停按钮。1时03分14秒,*占离开中控台;1时03分55秒,张学(2号挤压机操作工)和*占在挤压机产品出口处对产品品质查验;1时04分02秒,*占离开了产品出口处;1时04分27秒,*占进入“盛锭筒”挤压区域进行液氮接管,因空间受限,其身体呈半蹲紧挨着机械手前端状态、身体所处位置为机械手运行正前方,此时施思凯(3号挤压机操作工)正在旁做工作交流;1时04分31秒,张学从2号挤压机产品出口处回到2号挤压机操作台,1时04分36秒,张学按下“机械手送棒启动键”,导致*占被机械手送棒动作推压,站在一旁的施思凯看到后,立即跑到2号挤压机操作台喊按急停按钮,张学即刻紧急停止送棒,随后*占由120急救车送至宁波市第九医院抢救,经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡,死者*占,男,36岁,住址:安徽省亳州市谯城区五马镇乔口行政村吴庄37号,居民身份证号码:3****************3,系科宁波科诺精工科技有限公司员工。

四、事故原因

(一)直接原因

*占,3号挤压车间2号线班长,在挤压机设备没有安全停机状态下进入挤压机危险区域,且在无安全防护状态下违反操作规程实施操作。

张学,3号挤压车间2号挤压机设备操作工,违反挤压机操作规程,在未查看操作台上可视监控,未确认设备周边环境安全状态下,盲目按下“机械手送棒启动键”,导致*占被机械手推压。

(二)间接原因

1.设备安全风险辨识存在盲点。对挤压机模具调试转至批量生产环节风险辨识不全面,安全操作规程编制不完善,对设备操作人员存在同步作业的风险环节管控措施不到位。

2.作业现场安全管理责任落实不到位。现场安全管理人员,未切实履行安全管理职责,对不安全状态下进行作业的违反操作规程行为未预防制止。

3.安全教育培训针对性不足。对一线操作员工安全教育培训工作不到位,对作业风险环节辨识、安全防护规程培训针对性不强,未能确保员工熟悉作业环境与风险因素。

五、事故性质

经调查认定,宁波科诺精工科技有限公司“1.10”一般机械伤害事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.*占,3号挤压车间2号线班长。在挤压机设备没有安全停机状态下进入挤压机危险区域,且在无安全防护状态下违反操作规程实施操作,未履行作业现场安全管理责任,对事故发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,免予追究。

2.张学, 3号挤压车间2号挤压机操作工。违反挤压机操作规程,未确认设备周边环境安全状态下,启动送棒机械手动作,导致*占被机械手推压,对事故发生负有责任,建议移交公安机关对其进行处理。

3.邱建平,宁波科诺精工科技有限公司实际控制人。作为公司安全生产工作主要负责人,未履行主要负责人安全生产管理职责,对公司操作规程及各项安全管理制度不完善,生产设备安全风险辨识不足的隐患情况失察,对现场作业安全管理人员不到位,作业人员违规操作行为失管,对事故发生负有领导责任。建议江北区应急管理局依法予以行政处罚。

4.宁波科诺精工科技有限公司安全生产主体责任履行不到位。未有效督促执行公司安全管理规章制度,未有效开展安全教育培训,确保员工熟悉设备所处环境与安全风险,未能有效管理从业人员严格执行作业现场的安全规章制度,对事故发生负有责任。建议江北区应急管理局依法予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)吸取事故教训,落实安全生产责任

宁波科诺精工科技有限公司要深刻吸取事故教训,牢固树立安全生产红线意识,结合事故举一反三,全面落实企业主体责任,加强作业现场的安全管理,并严查作业现场的违章操作行为。

(二)完善规章制度,提高本质安全

宁波科诺精工科技有限公司要针对本起事故,完善设备安全操作规程和相关管理制度,从本质安全角度,提升设备、设施的安全性。

(三)加强人员培训,落实现场管

宁波科诺精工科技有限公司要加强对作业人员的安全技术培训,确保作业人员熟悉设备的性能、工作原理,提高员工遵守安全生产制度和安全操作规章意识,杜绝违章操作行为。



宁波科诺精工科技有限公司“1.10”

一般机械伤害事故调查组

2020年4月23日