目前，《姚江二通道（慈江）工程——堤防整治及沿线闸泵（江北段）Ⅰ标工程“12.19”一般机械伤害事故调查报告》已经区政府同意批复，现予以公布。

2018年3月16日

2017年12月19日中午12时30分左右，位于慈城镇的姚江二通道（慈江）工程-堤防整治及沿线闸泵（江北段）I标（以下简称江北段I标工程）桩机施工现场发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约为人民币150万元。

接到事故报告后，江北区安监局第一时间派员赴现场了解有关情况。在公安部门排除刑事案件可能性后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经江北区人民政府授权,于2018年1月5日，成立了由区安监局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、区农水局、慈城镇等相关单位人员组成的事故调查组,对该起事故依法开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查阅资料，综合分析等方式，查明了事故原因，认定了事故性质，提出对事故责任单位和责任人员的处理建议、事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况：

1、宁波汇金劳务发展有限公司（以下简称汇金劳务公司），成立于2013年06月26日，注册地址：宁波市鄞州区东裕路155号三楼，企业类型：有限责任公司，注册资本：伍佰万元，法定代表人：陈荣伟，经营范围：国内劳务派遣；建筑工程施工；机械设备租赁；建筑技术咨询；建设工程预算编制、审核，营业期限：2013年06月26日至2023年06月25日止。

2、浙江省围海建设集团股份有限公司（以下简称围海建设集团公司），成立于1988年06月25日，注册地址：浙江省宁波市高新区广贤路1009号，企业类型：股份有限公司（上市），注册资本：壹拾亿肆仟壹佰玖拾柒万陆仟陆佰陆拾叁元，法定代表人：冯全宏，经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；爆破设计施工、安全评估、安全监理；水利水电工程、市政公用工程、港口与航道工程、房屋建筑工程、地基与基础处理工程、隧道与桥梁工程施工；工程地质勘测；土石方工程、水利工程规划设计；组织文化艺术交流；影视节目策划；广告服务；软件开发、技术服务，营业期限：1988年06月25日至长期。                                                 （二）工程合同情况：

2017年9月18日，围海建设集团公司与宁波市江北区慈城镇人民政府签订水利水电工程施工合同，工程名称：姚江二通道（慈江）工程-堤防整治及沿线闸泵（江北段）I标，合同工期为720天日历天（且2018年主汛期前达到下部通水要求）；签约合同价：捌仟贰佰壹拾捌万陆仟壹佰零捌元，项目经理陈宇。

2017年11月5日，围海建设集团公司与汇金劳务公司签订建设工程施工劳务分包合同，工程名称：姚江二通道（慈江）工程-堤防整治及沿线闸泵（江北段）I标，工程地点：慈城，分包范围：灌注桩施工、钢筋制安、混凝土浇筑，提供分包劳务内容：包清工，分包工作期限：2017年11月10日至2018年4月20日，劳务报酬：贰佰捌拾万元。

(三)其他相关情况:

事故桩机型号为165-A（施工现场编号2号），底盘尺寸长5米，宽2.8米，高0.2米，底盘材料规格20#工字钢，事故发生时，一根钻杆已打入地下4.62米（钻杆总长约5米）。

（四）人员伤亡情况：

事故造成1人死亡，*建东（男，38岁，安徽省阜阳市颍东区口孜镇曹沟村人，身份证号：3****************7）,汇金劳务公司员工（合同未签），2017年11月29日进入工地工作，从事桩机辅助作业。

二、事故发生经过及应急救援情况

2017年12月19日中午12点10分左右，江北段I标工程项目部中午午休时，汇金劳务公司的桩机工王涛、桩机辅助工*建东吃完中饭，在施工现场开始施工作业。桩机工王涛在2号桩机操作平台上操作，桩机辅助工*建东在该桩机的东南方向观察泥浆循环池，12点30分左右，王涛在操作平台上转头查看泥浆池状况时，*建东从桩机东南面走上了桩机的施工平台，2、3秒之后，王涛突然听到*建东的惨叫，回头没看到*建东，于是关闭桩机从操作平台走出，发现*建东横倒在操作平台上的传动轴旁边，于是拨打了120电话，并通知了现场管理人员奚维长。120到现场后，经急救中心人员确认，*建东头部严重损伤，已经当场死亡。

三、事故原因

经事故调查组调查分析，认为导致事故发生的原因如下：

（一）直接原因

*建东安全意识淡薄，在桩机还在运行的时候，违规操作，被桩机的传动轴撞击头部，导致当场死亡。

（二）间接原因

（1）宁波汇金劳务发展有限公司，未落实劳务派遣人员安全管理制度，未能有效教育和督促*建东等劳务派遣人员严格遵守总承包单位的安全规章制度和操作规程，未针对劳务派遣工作内容开展针对性的安全教育培训和风险告知。

（2）陈荣伟，宁波汇金劳务发展有限公司法定代表人，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能有效督促落实派遣员工的日常管理、安全培训和风险告知。

（3）浙江省围海建设集团股份有限公司，施工场地安全管理制度执行不力，未在桩机附近设置明显的安全警示标志和相应安全防护措施。

（4）项目经理陈宇，施工现场日常安全管理不到位，督促落实施工场地安全管理制度执行不够，落实施工设备安全防护措施与安全警示不力。

四、事故性质

经调查分析，事故调查组认为该起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故中已死亡免予追究的责任人员

*建东（汇金劳务公司员工），安全意识淡薄，在桩机还在运行时，违规操作，被桩机的传动轴撞击头部，导致当场死亡，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员

1、宁波汇金劳务发展有限公司，安全教育培训不到位，对公司的派遣人员未能进行有效管理，对本起事故的发生负有责任，建议江北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该单位实施行政处罚。

2、陈荣伟，宁波汇金劳务发展有限公司法定代表人，未能有效督促落实派遣员工的日常管理、安全培训和风险告知。对本起事故的发生负领导责任，建议江北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

3、浙江省围海建设集团股份有限公司，施工现场安全生产管理制度执行不到位，未有效落实安全防护措施和安全警示工作，对本起事故的发生负有责任，建议江北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该单位实施行政处罚。

4、项目经理陈宇，施工现场日常安全管理不到位，督促落实施工场地安全管理制度执行不够，落实施工设备安全防护措施与安全警示不力，对本起事故的发生负领导责任，建议江北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

六、工作建议

一、宁波汇金劳务发展有限公司要吸取事故教训，进一步加大安全培训力度，针对施工情况开展有针对性的岗前安全培训和风险告知，严格执行劳务派遣相关规定，督促公司派遣人员严格按照岗位操作规程操作，提高员工的安全意识和自我保护意识。

二、浙江省围海建设集团股份有限公司要举一反三，对施工现场所有设备设施进行一次全面的安全隐患排查，对存在防护缺陷的设备，要立即做好防护措施，对风险岗位（工位）要建立健全风险告知和安全警示，加强现场安全管理力度，增加现场巡查频率，防止事故再次发生。

姚江二通道（慈江）工程-堤防整治及沿线闸泵（江北段）I标“12.19”一般机械伤害事故调查组

2018年3月15日