一、社区卫生服务的意义

　　社区卫生服务是公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现WHO提出的“人人享有初级卫生保健”目标的基本途径，在当前形势下，更成为维护社会稳定、构建和谐社会的重要内容。

　　社区卫生服务是以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，以家庭为单位、社区为范围，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，融“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导”六位功能于一体的卫生服务形式。与综合性大医院、专科医院主要关注于疾病本身和患病个体，追求以专、精、尖技术攻克疾病为目标不同，社区卫生服务更注重于综合社会、心理、生理多方面因素对健康问题进行全面分析和解决，通过合理使用社区资源和适宜技术，实现对人群可能出现的健康问题的及早发现和预防，对疾病进行及早干预和治疗。深入开展社区卫生服务工作，可以不断提高人群的健康意识和健康水平，降低患重病、大病的风险，引导合理医疗消费模式和理念的形成，有效控制医疗费用的过快增长，全面促进居民健康素质的提升。

　　由于社区卫生服务目前已经显现出其面广、便捷、价廉、有效、亲近等特点和优点，已被越来越多的群众所认可和接受，今后必将成为人们获取健康信息、解决基本医疗需求的首选。同时，对社区卫生服务工作的大力支持和推进，也正体现了党和政府对民生需求和最广大人民根本利益的切实关注和重视，可以说，社区卫生服务是一项为民办好事、办实事的德政民心工程，有利于密切党群干群关系，维护社会稳定，促进国家长治久安，保障社会、经济全面、可持续发展。

　　二、我区社区卫生服务发展现状

　　至2006年底，我区共有社区卫生服务中心6家，社区卫生服务站51家（其中由原村卫生室转型改建为社区卫生服务站的有29家），社区卫生服务中心拥有卫生技术人员450余人，社区卫生服务站医务人员达170余人（含转型改建的村卫生室内原有乡村医生）。

　　我区社区卫生服务工作原来相比于市内其他区差距明显，底子薄，起步晚，促使我们要比别人用更新的理念、更快的速度去发展。近三年来，在区委区政府的高度重视下，我区社区卫生服务建设取得了显著成效，原6家街道医院、乡镇卫生院已全部成功转型为社区卫生服务中心，在2005年、2006年两个年度内就完成新建、改建社区卫生服务站43家，占到目前服务站总量的84.3%，2007年计划建设的社区卫生服务站有25家，区人民医院、洪塘街道社区卫生服务中心的迁建工作也正积极协调落实，力争在2007年上半年动工，这些建设工作完成后，我区的社区卫生服务网络和硬件设施将更趋完善，群众将可以越来越方便地享受到质优、价廉、安全、有效的医疗卫生服务。随着社区卫生服务能力的不断加强，群众对社区卫生服务的认可度和利用度也不断提高，2006年全区社区卫生服务机构门诊量达98万人次，同比05年提升了10.79%，门急诊人次占到了全区各级各类医疗机构（包括区内的市级综合和专科医院）总量的47%，占区属医疗机构总量的81.7%。2006年底抽样调查显示群众对我区社区卫生服务工作综合满意度达95%以上。全区近三年来相继出台的《江北区农民健康工程三年行动计划实施纲要》、《关于开展大学生村医行动计划的实施意见》、《江北区公共卫生联络员管理办法》、《江北区社区卫生服务中心考核细则》、《江北区社区（联村）责任医生制实施方案》等政策性文件的实施以及财政投入的加大为我区社区卫生服务尤其是农村社区卫生服务工作快速、良性发展提供了强力保障，机构规模、服务能力、服务水平与兄弟区的差距日益缩小。大家开玩笑说，以前海曙、江东是大哥，根本不把江北小阿弟放眼里，现在不一样了，小阿弟让大哥们感觉到了巨大的压力，不进则退了。

　　三、存在的问题

　　在政府强有力的推动和各部门的密切配合下，我区社区卫生服务工作成绩已经有了，地位也提高了，但我们不能就此头脑发热、沾沾自喜，应该更清醒地认识到在社区卫生服务工作深入开展过程中会面临的新问题、出现的新矛盾，虽然许多是受制于整个卫生体制、机制的尚不完善，不可能在短时间内予以解决，但我们必须早加关注，客观分析，认真研究，通过共同的努力，实现社区卫生服务更稳定、更健康的发展，用健康构建起和谐的社会。

　　（一）社区卫生服务机构规划建设中存在的矛盾

　　主要表现为1、机构设置数量尚未全部到位：由于规划滞后于行政区划的设立，使得我区7个街道1个镇，目前只有6个社区卫生服务中心，还缺2个，文教街道和甬江街道，目前分别由区人民医院和孔浦街道社区卫生服务中心分别兼顾，服务分担能力有限，使得这两个街道群众无法享受到与其它街道（镇）同等的公共卫生和基本医疗服务。

　　2、机构拆迁与新建衔接不到位：随着江北区新一轮建设规划的全面实施，原有中心大部分面临着拆迁新建，虽然在前两年已经拟订了规划，但由于原区内整体规划存在诸多的不确定因素导致实施工作困难重重，一拖再拖，例如区人民医院目前即将搬迁，而新址建设尚未开始，在其整个新建与过渡阶段将对相关辖区的社区卫生服务能力产生较大冲击。

　　3、机构设置规划屈就于经济条件和主观意志：这一点在农村社区卫生服务工作推进过程中尤为明显，经济好的村建社区卫生服务站的愿望较强，有些并不符合服务人口、服务半径等设置标准的也非要建，而许多符合设置标准的村却由于经济状况较差又不愿建、拖着建或降低标准建，当然，也不排除部分地区还存在着保护既有利益的考虑。而作为卫生行政部门，可以按照标准进行规划，但在实施过程中又无奈于各种外部因素困扰，只能尽己所能，千方百计协调各方面工作，有时也不得不做出让步，这使得农村社区卫生服务网络到目前为止分布仍不平衡，整体社区卫生服务效益不能充分体现。

　　4、 配套规划得不到落实：目前新建社区都必须通过教育、消防、人防、环卫等部门对相关设施配套情况进行审核，而对医疗卫生设施规划的审核未做强调，使得建成后的社区内能提供的卫生服务用房许多在区域位置上不符合辐射、便捷的要求，在内部结构上只能保证总体面积达标而无法满足功能合理布局需要，在既成现实的情况下也只能先拿了，将就着用了再说，但先天的不足将非常不利于今后社区卫生服务功能的进一步拓展和完善。

　　（二）社区卫生服务机构普遍面临生存和发展困境

　　表现在1、市场运作与公益性的矛盾：在体现社区卫生服务特色的“六位一体”功能中，除了医疗，其余五位（预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导）都属于社区卫生服务机构所应承担的公共卫生责任范畴，这个责任承担的好对整个社会来说创造的效益将是无可估量的，这也是国家要大力发展社区卫生服务工作的初衷。但就目前来说，这个责任也是沉重的，由于现阶段国家对公共卫生和基本医疗服务的相关配套政策和制度尚未完善，社区卫生服务机构仍需维持着原有的自收自支运营模式，仍要依靠自身在医疗市场中获取利润来维持生计，对公共卫生服务这种纯社会效益的工作在人力、物力、财力、精力各方面的投入都显得心有余而力不足，虽然近年来政府财政作出了许多针对性的补偿，但如果不解决好根本性的矛盾问题，只满足于缺一块补一块，没有科学、全面、长效、稳定的投入、补偿和绩效评估体系作为保障，虽然眼前看来投入不多，也取得了点成效，但其负面效应将会逐步显现。

　　2、业务增长与收益下降的反差:这里先列出我区社区卫生服务近三年来的部分财务数据情况。

　　表1、业务收入及财政补助

　　表2、药品收入

　　从上表1数据可以看到，近三年来社区卫生服务总业务量一直保持稳定增长，但结余部分如果扣除财政补助拨款后，连续三年都是下降，在05、06年甚至是亏损且亏损额不断增大，这其中有多方面原因，但最主要的还是药品利润大幅减少造成收益下降，从表2可以看到，如果药品利润率不下降，那么在2005年结余将是正数，2006年的亏损额也将由-1140万元减少为-231万元。由于社区卫生服务机构面向的主要是常见病、多发病、老年、慢性病等患者，这就决定了药品在整个社区卫生服务的医疗收入中将占有主导地位。尽管近年来已经采取了许多改变以药养医状况的措施（从表2可以看到，药品占总收入的比例是持续下降的），但各种体现医务人员真正劳动价值的技术收费标准一直得不到提高，在社区卫生服务中甚至要求被取消，药品利润仍是目前社区卫生服务机构最重要的经费来源，国家近几年对药品所进行的数次降价，社区卫生服务机构首当其冲成为重灾区。业务增长，人员工作压力不断加大，运作成本和风险不断增高，每位医务人员付出的越来越多，而得到的却越来越少，社区卫生服务该如何继续生存下去成了摆在每个中心主任面前最现实的难题。

　　（三）卫技人员的质和量不能适应社区卫生服务工作发展需求

　　表现在1、人员素质尚不能适应社区卫生服务工作需要：目前我区所拥有的社区卫生人才资源仍局限在专科诊疗水平，医务人员在潜意识里也对全科存在偏见，认为临床医生就该以医疗为重的思想还普遍存在，真正的全科实用型人才缺乏。由于社区卫生发展需求与人才教育培养之间存在着脱节，目前在新引进的医务人员中，仍只能以临床专业居多，而适合社区卫生服务工作的公卫专业稀缺，全科医疗、社区护理人员更是一个也招不到，这些人员进来后，思想观念、知识结构、专业技能等要适应社区卫生服务“六位一体”综合医疗保健需求还将经历一个漫长的过程，给目前全面实施社区卫生服务质量提升工作带来一定困难。

　　2、成本制约造成人员紧缺：由于目前社区卫生服务机构仍维持着自收自支、自负盈亏的运营模式，多一个人就多一张吃饭的嘴，因此，一方面，服务工作的面与量在不断扩大，工作要求不断提高，工作内容不断增多，对人员的需求也日益迫切，但另一方面，收益的下降使得人员引进困难而流失容易，卫生机构迫于生计，只引进能赚钱的医生，而护士、检验、药剂等等能省则省；大量招收非编人员、取得执业资格人员以求降低开支和培养成本，而同时，缺乏良好的待遇和发展空间预期也吸引不了真正的优秀人员来竟聘，原有的骨干人员也应待遇问题而不断流失。目前，我区社区卫生服务机构总从业人员有670人，其中卫技人员590余人（不含乡村医生），而在编人员的总数仅376人，意味着至少有200名以上的卫技人员属非编，这给保持社区卫生服务人员队伍的稳定带来了诸多不确定因素。人员的紧缺和不稳定，随之而来的也就是局部服务质量的牺牲、部分服务标准的降低，人性化、温馨化服务更将无从谈起。在一些社区卫生服务站特别是新建立的，目前已经存在着人员不到位甚至到不了位，该兑现的服务承诺兑现不了，服务时间不能按要求实行等现象，导致群众不满情绪出现，非医疗技术问题投诉增多，但我们的医务人员又何尝满意于这种状况，大家一直都在向往着医患关系的和谐，但在目前又谁都无法表现得更为宽容。

　　（四）信息化建设的滞后制约服务功能的完善

　　目前，虽然我们已经基本完成了对居民健康信息的采集工作，为70%以上的居民家庭建立起了健康档案，但是，这绝大多数都是“死档”，无法充分有效利用。由于没有适宜的网络软件和整合平台支持，健康档案无法实现信息的快速提取和互通共享，无法达到信息动态化管理要求，例如，人员的流动情况、就医患病情况、健康教育情况等，这些都是健康管理所需要的，但是现在都无法进行实时记录，跟踪查询效率低下，各医疗机构之间也无法进行了解，建档的效益不能发挥，制约了服务功能的进一步完善。

　　四、我区社区卫生服务发展建议

　　虽然目前的社区卫生服务工作还存在着许多不足，也面临着很多发展问题，但这项工作的方向是正确的，发展社区卫生服务符合国情、区情，适应人民群众需要。社区卫生服务表面上看只是医疗卫生的问题，但事实上，它关系着我们整个经济社会的和谐，需要政府、各部门、社会的共同努力，才能推动社区卫生服务工作更好、更健康的发展。

　　（一）加强政府对医疗卫生事业的领导

　　社区卫生服务，是党和政府关心人民群众，便民利民的实事工程，同时，社区卫生服务也是社会公平、公益性在卫生事业中的具体体现，因此，政府在社区卫生服务各方面，从政治上、政策上和具体职能上都承担着首要责任，是社区卫生服务的“总牵头人”。要通过强化政府行为，有力推动社区卫生服务工作深入持久、健康地开展。政府要切实加强对社区卫生服务的领导，应当成立由政府领导挂帅，有关部门负责人参加的社区卫生服务领导协调组织，并明确相应的办事机构。要建立工作责任制，落实好政府各部门在社区卫生服务中的相关职能，加强协调，努力、及时完善有关配套政策与措施，为社区卫生服务创造良好的环境和条件。要力争通过政府、各有关部门和社会各界的共同努力，使社区卫生服务网络在自我发展、自我完善、自我调整、自我改造中完成更高层次的壮大。

　　（二）完善补偿机制，促进健康发展

　　合理的经济补偿政策是社区卫生服务机构生存和发展的必要条件，开展社区卫生服务，必须要有相应的机制支撑、政策扶持。在当前形势下，有必要先行考虑对社区卫生服务投入补偿机制的完善，确保社区卫生服务工作长久、稳定的开展。

　　1、深入调研社区卫生服务机构运营模式转变的可行性；研究建立对社区卫生服务机构科学、全面、长效、稳定的投入、补偿和绩效评估体系，确保资金得到合理、有效的使用。在成本核算中，应充分考虑外来人员在社区卫生服务工作中的影响，对他们的基本医疗服务需求和在公共卫生安全管理中的重要性予以足够重视。

　　2、进一步建立健全医疗保险体系。社区卫生服务提供的是最基本的医疗保健服务，劳动和社会保障部门应为符合要求的社区卫生服务机构列为基本医疗保险定点单位提供更多的便利；把适合社区诊疗的效优价廉服务项目纳入基本医疗保险支付范围；进一步调整好居民在社区卫生服务机构和上级医疗机构就诊的费用个人支付比例，用政策引导居民优先利用社区卫生服务资源来诊治常见病、多发病和慢性病，确保有限的卫生资源得到充分有效的利用。

　　（三）加强政府层面的社区卫生服务政策宣传力度

　　目前，虽然社区卫生服务工作已经被广大群众所认知和接受，但是他们往往只是看到就医问题方便了，而对社区卫生服务的“六位一体”功能尚缺乏更深入的认识，造成在工作实际开展过程中，存在许多误解和偏见。作为一项政府推动的全民公益性事业，社区卫生服务工作事实上涉及了多个部门、多个行业和多个方面，是一项综合、系统的社会工程，单靠卫生部门自身的宣传推广，难免存在着诸多的局限性，因此，政府搭台牵线，利用电视、电台、网络、报纸等强化宣传广度和力度，将会更有利于社区卫生服务工作形象的全面展示，增强群众的信赖度，充分发挥并利用好社区卫生服务的各项作用。

　　社区卫生服务工作发展思路已经明确，现在更迫切需要的是加强对这项工作进行更全面深入的科学研究，少讲成绩，多发现问题、解决好问题，避免走弯路、走回头路，是对尚处于成长阶段的社区卫生服务工作最好的呵护。相信在政府的领导，全社会的共同热心关注和支持下，社区卫生服务工作的步子将迈的更大，更稳健，并真正发挥好造福人民、构建和谐的作用。