宁波市公共巨灾保险理赔流程及细则


理赔流程及细则

 

 一、理赔流程

(一)出险报案

受灾居民一般向当地村(社区)报损,村(社区)初步核实并登记造册,由村(社区)巨灾保险联络员统一向人保财险宁波市分公司报案。特殊情况下,受灾居民也可直接向人保财险宁波市分公司报案。

报案方式包括:

1、拨打宁波市公共巨灾保险统一服务专线87395518报案;

2、拨打本项目服务团队理赔指定联系人电话报案。

在报案时应明确告知出险险种为宁波市巨灾保险,报案信息包括:出险原因,出险的详细村(社区)名称、地点,报案人联系方式,受灾的房屋数量,受灾情况,伤亡人数等,以便保险公司准确统计出险情况,统一安排查勘。

(二)现场查勘

1、居民家庭财产损失事故。接到报案后,保险人根据受灾的区域和损失情况,派现场查勘人员及时到达现场进行保险事故损失查勘及收取相关资料。

现场查勘人员到达事故现场后,在当地政府相关部门或村(社区)干部及巨灾保险联络员的协助下,开展以下工作:

(1)了解事故发生经过、原因;

(2)现场查勘。

A、已建立远程定损系统的村(社区):

保险公司或村(社区)巨灾保险联络员对本村(社区)的标准水位桩的水淹高度进行测量和拍照记录,并同时抽查本村(社区)的5-10户居民的家里进水情况进行测量和拍照记录,保险公司和村(社区)巨灾保险联络员对数据进行校验后,将校验后的数据录入宁波市公共巨灾保险管理系统,按照系统自动生成的符合救助标准的名单进行公示。

b、未建立远程定损系统的村(社区):

保险公司根据合理的随机抽检原则,从报损名册中按10%且不少于50户的比例进行入户抽查、定损。报损小于50户的村(社区)全部核查。当抽检合格率低于90%时,村(社区)应重新核查,直到抽检合格率达到90%以上时,保险公司按抽检合格率达到90%以上的报损提交名单进行公示。

(3)查勘人员与当地受灾居民或村(社区)代表一起,共同对现场查勘记录进行签字确认;

(4)查勘人员及时将查勘情况向保险人汇报;

(5)查勘人员现场查勘后,应根据现场情况对责任和损失进行初步判定,商定初步的后续处理方案,并以书面形式提出索赔所需单证列表。

2、居民人身伤亡事故。接到报案后,保险人应根据报案情况,及时与当地民政等政府相关部门沟通,在取得共识后,派现场查勘人员到达现场或相关医疗机构,对保险事故中的人员伤亡情况进行核实确认,并收取相关资料。

现场查勘人员到达事故现场后,在当地政府相关部门或村/社区干部及巨灾保险联络员的协助下,将开展以下工作:

(1)了解事故发生经过、原因,查验人员伤亡和抢救治疗情况,与受灾家庭、当地基层工作人员一起,共同对现场查勘记录进行签字确认;

(2)查勘人员及时将人员伤亡和抢救治疗情向保险人汇报;

(3)保险人将派专员跟踪受伤人员治疗情况,对于可能致残的受伤人员在治疗结束后,提请经宁波市相关司法鉴定机构进行人身损害评级鉴定,并以书面形式提供索赔所需单证列表。

3、突发公共安全事件。

(1)涉及人员伤亡的,同“2、居民人身伤亡事故”。

(2)涉及安置费用的,保险人接到报案后,应根据报案情况,及时向当地民政等政府相关部门沟通,在取得共识后,派查勘人员到达现场,对保险事故中的人员安置情况进行核实确认,并收取相关资料。

查勘人员到达事故现场后,在当地政府相关部门或村(社区)干部的协助下,开展以下工作:

A、了解事故发生经过、原因,了解人员安置情况,与受灾家庭、当地基层工作人员一起,共同对现场查勘记录进行签字确认;

B、查勘人员及时将人员安置情况向保险人汇报;

C、保险人派专员跟踪人员安置情况,以书面形式提供索赔所需单证列表。

4、对查勘定损中发现的问题,保险人应及时与被保险人沟通,保险人与受益人产生争议的,由所在地政府调解和裁定,被保险人予以协助指导。

(三)巨灾保险索赔

保险人将所有的报案信息和初步查勘信息进行汇总,同时报送被保险人。在被保险人对保险人填写的出险通知书进行确认后,正式进入索赔流程。

(四)巨灾保险理赔资料收集

保险人在现场查勘结束时,向村/社区巨灾保险联络员提供书面的“索赔清单”,并按清单收集索赔单证。

一)居民家庭财产损失理赔所需单证:

(1)事发地政府相关部门提供:事故确认证明、受灾居民的身份证证明、银行卡信息、房屋产权证明或集体土地使用权证明;如受灾的是承租人的,还需提供居住证、房屋租赁合同。。

(2)保险人提供:事故现场照片、现场查勘书(如果进行了现场查勘)和损失清单、赔偿确认书。

二)居民人身伤亡理赔所需单证:

(1)受害人/家庭提供:受害人身份证明(死亡事故须提供法定受益人身份证明、与受害人关系证明);索赔申请、死亡证明、伤残等级证明、医疗单据等相关证明或票据。

(2)事发地政府相关部门提供:事故确认证明。

(3)保险人提供:现场查勘书(如果进行了现场查勘);赔偿确认书。

三)安置费用理赔所需单证:

(1)宁波市相关部门提供:事故确认证明、安置期限及人员数证明。

(2)保险人提供:赔偿确认书,并由事发地政府相关部门确认。

以上单证由保险人根据事故理赔的需要确定。

 

保险人接到索赔资料后应立即审查核实,如所提交的索赔证明和资料不完整,理赔服务团队将在5个工作日内以书面方式一次性通知被保险人补充提供,并作必要解释。

宁波市相关部门准备有关索赔资料的过程中,保险人可上门协助收集整理相关单证。

(五)巨灾保险定损核赔

1、居民家庭财产损失事故。

根据现场测量(或远程定损系统自动生成)的住宅水位线或房屋的受灾情况确定损失金额,经双方确认的定损结果委托村(居)委会在村(社区)公告栏内公示三日,并设置投诉反馈电话。

公示无异议后,保险人制作赔偿确认书,并向当地县(市)区人民政府相关部门出示,经审核无误后,双方共同对损失赔偿金额进行确认。

保险人制作理算报告并提交审核批准(即核赔)。

2、居民人身伤亡事故。事发当地政府相关部门提供人员伤亡事故确认证明等材料,由保险人对赔案进行理算,并根据理算结果出具赔偿确认书提交给事发当地政府相关部门进行确认。确认无误的保险人按照以下标准进行赔付:

对于居民因保险事故死亡的,按每人人身伤亡责任限额赔付。

对于居民因保险事故致残的,其残疾抚恤费用按照伤残鉴定程度确定赔偿比例乘以每人人身伤亡责任限额计算,且不超过每人人身伤亡责任限额。

3、救灾安置费用。按照事发地人民政府相关部门汇总提供的救灾安置费用明细表,明细表包括救灾安置人数及期限,由保险人对相关费用进行审核。

救灾安置费用指保险事故发生后用于补偿灾民衣、食、住等生活安置方面的支出,具体包括为灾民购买被服、食品、饮用水和提供居住补贴,以及政府相关部门按照国家有关标准对受灾人员发放的救济金。

对于经双方确认的救灾安置费用,保险人按照下列标准进行赔付:每人每天90元,每人每次事故最高赔付不超过90天。

(六)巨灾保险赔款回调

当一次事故的总损失金额超过保险合同累计赔偿限额加上巨灾保险基金累积的额度时,被保险人将上述情况上报宁波市巨灾保险试点工作领导小组,由宁波市巨灾保险试点工作领导小组决定是否启动按照总补偿能力与总损失的比例进行部分补偿的回调机制。

保险人应根据宁波市巨灾保险试点工作领导小组决定的回调比例,在调整每人/每户的赔款后,与各县(市)区政府相关部门进行赔款确认。

(七)巨灾保险赔款支付

1、居民家庭财产损失事故。赔偿协议经双方确认后5个工作日内,保险人将赔款支付到被保险人开设的赔款专户,或者经被保险人授权向受灾居民直接支付理赔款项。

2、居民人身伤亡事故。居民人身伤亡事故。赔偿协议经双方确认后5个工作日内,保险人将赔款支付到被保险人开设的赔款专户,或者经被保险人授权向受灾居民或其受益人或者其他权利人直接支付理赔款项。

逾期不支付的,被保险人有权按每天0.5‰的利率向违约方收取违约金。

发生灾害后,保险人立即启动应急机制。当发生损失时,保险人可按确定损失的100%支付预付赔款。

二、理赔细则

(一)家庭财产部分

1、宁波行政区域范围内常住居民私人所有的合法住宅因巨灾导致进水或受损,每套住房年度累计最高可获得2000元的救助赔偿。出租房屋,进水赔偿救助房屋承租人,房屋倒塌或屋顶被掀赔偿救助房屋所有人。

2、一户家庭有多套住房的,保险人仅承保其实际居住的一套住房及其室内的家庭财产;一户家庭拥有多套住房的,且多套住房都损失,按照实际损失最严重的一套,作为补偿依据。

一户家庭是指一个家庭的成员,共同居住生活在同一住址、同一合法固定住所内且登记在一个户口簿上,视为一户。

3、一套住房内住有多户家庭的,保险人仅将该套住房及其室内多户家庭的所有财产视为一户家庭的财产承担保险责任。

一套住房:以房产证或集体土地使用权证作为区分标准。

4、生产、商业用房(用于生产、经营性质的农房、商品房等),不予补偿。

5、无人居住的房屋、违章建筑、待拆除房屋及其室内的家庭财产不属于保险标的,不予补偿。

6、违章建筑、待拆除房屋及其室内的家庭财产不属于保险标的,不予补偿。

7、放置于露天或罩棚下、地下室、地下及半地下车库、地下及半地下车棚、附属建筑物内的家庭财产及建筑物本身(凡是车棚、车库均不属于保险标的)不予补偿。

附属建筑物:附属于房屋外部或者独立于房屋的围墙、院门、车库、车棚、厕所、粪寮、禽畜间、柴草间、杂物间、简易搭盖、单独的店面、作坊等。

8、当水位线≤20CM,或居民房屋损失未达到约定的住房受损标准的,不予补偿。

9、水位线的确定方法:按照保险标的坐落地址内自房屋主体建筑一楼室内客厅或卧室(不包括地下室、卫生间)的地坪起至水淹平面之间的距离确定,如果家里有地下室的,不是从地下室的地坪开始量。

10、理赔需要提供的单证:损失清单以及受灾居民的身份证、房产证(或者土地证)、银行卡等复印件(具体以查勘理赔人员的意见为准)。

11、针对巨灾保险理赔过程中出现的重大矛盾纠纷,由所在地政府进行调解和裁定,民政部门将会同其他巨灾保险领导小组成员单位予以协助指导,确保巨灾保险工作的公开透明和公正公平。

(二)、人伤部分

1、由于雷电直接击中自然人而造成的伤亡现象:只赔付雷击直接击中自然人而造成的伤亡现象。间接原因导致的伤亡不在赔付范围。

2、居民因保险事故致残的,残疾等级按照保险人认可的医疗机构依据《人身保险伤残评定标准》鉴定,残疾抚恤费用的确定由保险合同所附的残疾赔偿比例表所对应的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额计算赔偿。如需要伤残等级评定机构鉴定的,最低生活保障和重度残疾居民伤残等级鉴定费用可减免。

3、发生巨灾期间,因疾病导致死亡而非巨灾直接导致死亡的,不属于死亡抚恤范围。

4、突发公共安全事件保险启动条件为一次事故发生10人及以上死亡或50人及以上重伤且在无法找到责任人或责任人无力赔偿。若事故责任人有相同或类似普通商业保险保障,本保险仍然可赔偿。