北区政办发〔2006〕37号

有关街道办事处、慈城镇人民政府，各有关部门：
       《江北区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》已经过两年的实践运行，现对其中的筹资标准、实施年度时间作了调整并新增了门诊报销制度，经区政府研究同意，现予印发《江北区新型农村合作医疗制度实施办法》，请认真贯彻执行，原《江北区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》同时废止。

二○○六年四月七日

江北区新型农村合作医疗制度实施办法

第一章 总则

      第一条 为深入贯彻落实“三个代表”重要思想，进一步健全农村医疗保障体系，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险，基本解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，促进农村经济社会发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号文件)及宁波市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》(甬政发[2003]113号)文件精神，结合本区实际，制定本实施办法。
       第二条 新型农村合作医疗制度(简称：新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、医疗救助为补充的农民医疗互助共济制度。新农合制度，包含大病统筹、医疗救助、门诊报销和其它社区医疗服务四大体系。

第二章 参加对象

      第三条 新农合参加对象为本区范围内，户籍在本地的未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口、小城镇改革农转非人员、姚江网箱整治后转产转业渔民和已参加被征地养老保障的人员，中小学、幼儿园学生及幼儿可随父母按整户参保原则一并纳入新农合范围。原本区农业人口，因到大中专院校就读而将户籍转往区外，毕业后户籍已迁回本区农村且未就业的人员，如本人愿意，也可入户参加新农合。
       第四条 新农合实行整户参保原则，以村为单位筹集资金。

第三章 组织机构和职责

      第五条 新农合属社会统筹医疗保险，由区政府统一组织领导。成立由区领导、慈城镇人民政府，甬江、庄桥、洪塘街道办事处和有关部门负责人以及参加新农合的农民代表组成的江北区新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，名称为江北区新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称：区医管办)，负责具体业务工作。
       慈城镇人民政府和甬江、庄桥、洪塘街道办事处应成立相应的组织，设立办公室(简称：镇（街道）医管办)，明确分管领导，确定专人负责，主要做好新农合的宣传、落实、监督工作和本辖区内统筹资金的预算、收缴与大病救助审核管理等工作。
       第六条 区医管办的人员由区人民政府调剂解决，其人员和工作经费列入区财政预算。镇（街道）医管办的人员和工作经费由慈城镇人民政府和甬江、庄桥、洪塘街道办事处自行解决。区、镇（街道）医管办所需经费均不得从新农合资金中提取。
       第七条 工作职责
       （一）区新型农村合作医疗管理委员会主要职责：
       l、编制我区新农合工作的发展规划和总体方案，制订新农合管理制度及实施办法；
       2、负责全区新农合工作的组织实施和监督检查；
       3、审核新农合资金预决算草案，确定年度筹资标准、补助标准及收缴管理办法；
       4、研究和确定定点医疗机构；
       5、负责对定点医疗机构和参保人员等各种违规行为作出处理；
       6、讨论决定其他有关重大事项。
       （二）慈城镇人民政府，甬江、庄桥、洪塘街道办事处主要职责：
       1、做好实施新农合制度的宣传和组织发动工作；
       2、确保本级财政补助资金及时足额到位；
       3、负责本镇参保人员的经费收缴及登记工作；
       4、指导和督促镇（街道）医管办做好新农合的各项工作。
       （三）区医管办主要职责：
       1、贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会决定；
       2、负责办理全区参保人员的资格审定、转外地住院审批等有关手续；
       3、负责新农合资金的管理、补助等具体业务工作；
       4、负责起草新农合资金预决算草案的编制工作，做好新农合资金的财务会计和内部审计工作；
       5、指导和协调镇（街道）医管办、定点医疗机构新农合各项工作的开展；
       6、做好统计、财务报表等上报工作，对新农合资金的运行情况进行分析，及时向区新型农村合作医疗管理委员会提供资金预警报告，保证收支基本平衡；
       7、配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；
       8、负责定点医疗机构内新农合结报专窗工作人员(简称：农保专管员)的日常管理及业务培训工作：
       9、定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报工作。
       （四）镇（街道）医管办主要职责：
        l、做好本辖区新农合制度的宣传、资料发放和组织发动工作；
       2、对辖区内参保人员的资格审核并办理有关手续；
       3、负责办理辖区内镇、村、个人统筹资金的收集上缴工作；
       4、负责辖区内参保人员大病救助审核工作；
       5、完成镇政府和区医管办下达的其他各项工作。
       （五）定点医疗机构主要职责：
       1、对住院的病人进行身份确认及资料管理；
       2、严格执行诊疗常规和用药的有关规定；
       3、提供医疗费用清单，办理结报手续：
       4、做好参保人员政策宣传和咨询工作；
       5、负责输单初审、大病救助审核、转院管理等工作；
       6、做好统计、财务报表等上报工作；
       7、镇（街道）级定点医疗机构每二年为参保人员免费进行一次健康体检，建立健康档案，实行动态管理，开展便民服务。
       8、有关负责门诊报销制度实施的医疗机构职责另行制订。

第四章 筹资标准、筹资办法及管理

      第八条 筹资标准和筹资办法：
       每人每年250元。其中市政府补助15元／人，区政府补助55元／人，镇政府补助55元／人，剩余125元分别按以下方式收缴：
       （一）五保户、低保户和重点优抚对象由区、镇两级财政共同承担，其中区财政承担60元／人，镇财政承担65元／人。
       （二）其他人员个人自负125元／人。
       （三）有条件的村集体经济组织对农民个人自负部分可给予适当补助。
       （四）2006年度筹资标准：每人157元。其中区政府补助37元／人，镇政府补助37元／人，剩余83元分别按以下方式收缴：五保户、低保户和重点优抚对象由区、镇两级财政共同承担，其中区财政承担40元／人，镇财政承担43元／人；其他人员个人自负83元／人。
       第九条 个人自负资金按整户参保的原则一次缴清，由慈城镇人民政府，甬江、庄桥、洪塘街道办事处按年度收缴。
       第十条 实行新农合资金收缴入库日制度，即限定每年的12月15日为收缴入库日，全年费用一次缴清，待遇享受为次年的1月1日至12月31日。凡在规定的收缴入库日之前不缴纳资金的，不得在次年度中途参保。2006年度享受时间为5月1日至12月31日。2006年4月15日为收缴入库日。
       第十一条 镇财政补助经费以及镇收缴的经费，以镇为缴费单位，应在每年规定的收缴入库日前划入区医管办专用账户，区财政补助经费在每年规定的收缴入库日前划入区医管办专用账户。
       第十二条 新农合基金由区新型农村合作医疗管理委员会及其办公室进行管理。区医管办应在区新型农村合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，确保基金的安全和完整。
       第十三条 随着农村经济社会的发展、农民经济收入的提高及医疗费用的变化，原则上每二年对筹资标准和补助标准（门诊结报比例）进行适当调整。其中当年农民个人自负部分控制在上年度农民年平均收入的1%—2%之间，不超过2%。
       第十四条 鼓励社会团体和个人资助新农合制度。
       第十五条 区政府设立新农合风险基金1000万元，用于承担医疗费用增加等引起的超支风险。

第五章 参保程序

      第十六条 参保人员应在每年12月5日前向所在村报名 (2006年参保人员应在4月5日前向所在村报名)，填写登记表，附交身份证、户口簿或户籍证明复印件各1份，（随带一寸免冠彩照1张），同时缴纳应缴资金。村受镇委托向参保人员出具财政部门统一监制的收款收据。
       第十七条 各村做好初审工作，在每年12月10日前将参保人员登记表、相关证明材料、个人缴纳的资金及村集体经济组织补助的资金汇总后报镇（街道）医管办（2006年各村应在4月10日前报镇（街道）医管办）。
       第十八条 慈城镇人民政府和甬江、庄桥、洪塘街道办事处做好审核工作，将参保人员登记表、个人缴纳资金和村补助资金及镇财政补助的经费汇总后，在每年12月1 5日前一次性交区医管办（2006年慈城镇人民政府和甬江、庄桥、洪塘街道办事处应在4月15日前一次性交区医管办）。区医管办核准后通过慈城镇人民政府，甬江、庄桥、洪塘街道办事处向参保人员发放《新型农村合作医疗证历本》（简称：证历本）、《新型农村合作医疗保险证》（简称：农保证）、《新型农村合作医疗保险卡》（简称：农保卡）。参保人员名单由各村张榜公布，接受群众监督。
       第十九条 参保人员证历本、农保证、农保卡，首次由区医管办统一制作，免费发放。如因个人保管不妥遗失或损坏，需本人提出申请，经区医管办确认，给予补办，每卡收取工本费。

第六章 补助范围及标准

      第二十条 按照规定参保人员享受大病(指住院治疗的疾病)医疗、大病医疗救助和门诊报销待遇，一旦停止缴费，其次年待遇即行中止。
       第二十一条 住院费用补助范围：住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等(标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行)。16岁以下的参保学生其意外伤害列入补助范围，有第三者责任事故除外。        
       第二十二条 住院费用不予补助的范围：
       （一）自购药品、门诊医疗费用。
       （二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容矫形手术、气功、按摩、性病、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院包房等杂费。
       （三）因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、医疗事故及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；
       （四）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗），生育医疗费用以及违反计划生育的一切医疗费用；
       （五）交通事故医疗费用。交通事故的范围包括：各种机动车（指各种汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、轮式专用机械车）和非机动车（指自行车、三轮车、畜力车、残疾人专用车），在道路上因违章发生的碰撞、压伤、自己摔伤等事故。
       （六）国家规定的自费药的费用，以及城镇职工基本医疗保险有关规定不予报支的项目。
       （七）挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。
       （八）因重大突发公共卫生事件所需的医疗费用。
       （九）工伤医疗费用（包括工伤后期治疗）。参保人的工伤医疗费用根据国务院《工伤保险条例》执行；
       （十）区新型农村合作医疗管理委员会按照相关规定确定的其他不予补助的费用。
       第二十三条 住院费用补助标准：
       （一）参保人员住院按定点医疗机构的不同等级设立起报标准：镇级医疗机构为300元，二级医疗机构和专科医院为800元，三级医疗机构为1200元，起报标准以下的医疗费用由参保人员个人自负。
       （二）一个参保年度内在同级别医疗机构住院的，起报标准按该级别医疗机构标准计算一次，一个参保年度内在不同级别医疗机构住院的，起报标准按所在最高级别医疗机构标准计算一次。
       （三）补助标准按住院有效医疗费用计算：2000元以下补助45％；2001—5000元补助50％；5001—10000元补助55％；10001—20000元补助65％；20000元以上补助75％。补助费实行分级计算，累进补助的办法，全年多次住院的分次结报，全年累计补助金额最高为30000元。
       （四）在定点医疗机构住院的，执行本条第三项补助标准；经定点医疗机构转至非定点医疗机构住院的，按本条第三项标准的50％补助；经定点医疗机构转至市外医疗机构住院的，按本条第三项标准的30％补助；未经定点医疗机构转院而直接到非定点医疗机构住院的，按本条第三项标准的20％补助。
       （五）特殊病种门诊报销。在同一结算年度内，未享受过住院补助，且符合《江北区新型农村合作医疗六种慢性疾病门诊医药费用结报管理暂行办法》（北区医管办〔2005〕4号文件）规定的慢性疾病门诊费用由区新型农村合作医疗住院统筹资金支付。全年有效费用累计1000元以上部分，按30%补偿，最高补偿额为3000元/人·年度。

第七章 门诊报销

      第二十四条 参保人员凭证历本、农保证、农保卡到区内社区卫生服务机构（社区卫生服务指导中心、社区卫生服务中心及有条件的社区卫生服务站）门诊就诊，可现场报销有效医疗费用的10%，且不受次数限制。具体管理办法另行制定。

第八章 健康体检和社区卫生服务

      第二十五条 参保农民免费享受二年一次健康体检。区医管办负责印发体检券，面值十元，每人一张。参保农民可自主选择时间，自主整合家庭成员体检券，到所在的社区卫生服务中心参加体检（具体办法另行制订）。区医管办加强组织领导，强化目标职责，确保工作落到实处。镇（街道）医管办做好农民健康体检的宣传发动及体检券的落实发放工作。
       第二十六条 各社区卫生服务中心做好本辖区参保农民的健康体检工作，派出联村责任医师，建立健康档案，负责住院病人出院后的随访，给予相应的康复指导和健康宣教。

第九章 大病救助

      第二十七条 区设立新农合大病救助基金。大病救助基金按参保人数人均每年不低于10元列入财政预算(区、镇二级财政分别承担每人每年5元)。
       第二十八条 参加新农合的五保户、低保对象、重点优抚对象和丧失劳动能力的残疾人，在新农合补助后的个人自负部分再给予30%救助。参保人员个人全年累计住院有效费用在50000元以上并导致家庭生活特别困难者，给予大病救助。
       第二十九条 大病救助需由本人申请，村、镇核实，张榜公布，经区新型农村合作医疗管理委员会审定。
       第三十条 大病救助具体实施办法另行制定。

第十章 住院和转院管理

       第三十一条 根据“就近便利、质量保证、收费合理、网络健全”的原则，确定我区新农合定点医疗机构如下：
       辖区内社区卫生服务中心：白沙街道社区卫生服务中心、孔浦街道社区卫生服务中心、庄桥街道社区卫生服务中心，洪塘街道社区卫生服务中心、慈城镇社区卫生服务中心；
       二级医院及专科医院：江北区社区卫生服务指导中心（区人民医院）、江北姚江医院、宁波光明眼病医院、宁波市保黎医院、宁波市康宁医院、宁波市传染病医院；
       市三级医院：宁波市第一医院、宁波市第三医院、宁波市妇儿医院。
       第三十二条 参保人员因病由医师提出需要住院的，可自主选择定点医疗机构住院(需要到宁波市传染病医院、宁波市康宁医院住院诊治的参保人员必须先到参保地定点医疗机构办理转院手续)。参保人员住院时，应主动出示证历本、农保证、农保卡交住院登记处办理住院手续。如急诊未带相关证件的，应在3日内带相关证件交住院部验证。住院未出示相关证件所发生的一切费用则由个人自理。
       第三十三条 凡因急诊、抢救而不能在定点医疗机构住院诊治时，参保人员可就近在公立医疗机构住院诊治。在住院的五天内，由其家属凭急诊住院证明、抢救记录到参保地定点医疗机构农保专管员处办理相关手续后方可按规定补助。但对发现下列情形之一者，其医疗费用按第二十三条第三项标准的20％补助：
       （一）无需抢救的疾病。
       （二）发生在区内，不符合就近抢救原则的。
       第三十四条 区内定点医疗机构住院期间因病情需要而该院无相关设备需到院外检查的，由该医院填写《新型农村合作医疗人员市内非住院医院检查审核表》，经院长审核批准后，到指定医疗机构检查，医疗费用先由个人支付，符合规定的费用，出院时列入总医疗费用统一结报。
       第三十五条 区医管办工作人员和定点医疗机构农保专管员应对参保人员或其家属在办理医疗费用结报、转院证明、申请大病救助时如实告知新农合有关政策，并发放相应宣传资料。
       第三十六条 医生在对参保人员治疗过程中需用自费药的，应事先征得本人或其亲属签名同意。
       第三十七条 参保人员转院参照城镇职工基本医疗保险规定，必须遵循逐级转诊和双向转诊的原则。
       第三十八条 参保人员因病情严重或病情特殊需转外地住院诊治的，必须按逐级转诊的原则办理转院手续，由区级或区级以上定点医疗机构副主任医师及以上职称医师开具转院证明，盖医院章后，再到区医管办办理审批手续。
       第三十九条 转外地住院诊治限于上海、杭州城镇职工基本医疗保险定点的三级以上医疗机构，每次只能选择一家定点医疗机构。转外地住院诊治时间一般不超过1个月，因病情需要延期的，须提前到区医管办办理延期手续。
       第四十条 转外地住院诊治、用药范围应按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录或医疗发生地城镇职工基本医疗保险药品目录，药品清单必须甲、乙、丙分类清楚。在外地住院诊治发生的诊疗项目、医疗服务设施范围按我市城镇职工基本医疗保险规定执行。

第十一章 结报管理

      第四十一条 新农合定点医疗机构(除江北姚江医院、宁波光明眼病医院、宁波市传染病医院、宁波市康宁医院外)分别设立新农合结报专窗，采用电脑结算方式，安装结报专用软件，配备农保专管员，为参保的住院人员办理出院结报手续提供便利。
       第四十二条 参保人员住院时，所有医疗费用先由个人支付，出院后按下列规定办理结报手续：
       （一）在定点医疗机构住院诊治的，出院时在新农合结报专窗由农保专管员核算医疗费用，根据补助范围和补助标准办理现场结报手续。
       （二）在非定点医疗机构、江北姚江医院、宁波光明眼病医院、宁波市传染病医院、宁波市康宁医院或转外地医疗机构住院诊治的，出院之日起30日内，凭完整的病历、转院证明、出院小结、住院发票(印有财政监制章，盖有收费单位收费章：且姓名无误)、费用清单(明细到具体药品名称、治疗项目等)，随带本人证历本、农保证、农保卡、身份证(或户口簿)(由经办人办理手续的，需提供经办人身份证及与患者的关系)，到参保地定点医疗机构新农合结报专窗申请办理结报手续。农保专管员应在一周内予以办结。
      （三）住院期间跨年度的，本次住院医疗费用按结算时的年度计算。
      （四）不符合规定的费用一律不予报销。
       第四十三条 农保专管员必须将参保人员发生的医疗费用按统一格式输入电脑，及时传送至区医管办。区医管办根据新农合制度的有关规定进行审核，按实际核准的医疗费用定期与定点医疗机构结算并拨付。

第十二章 有关责任

      第四十四条 区、镇（街道）医管办工作人员违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关账册、材料、或者不设账册，致使新农合缴费基数无法确定的，依照有关法律、法规的规定给予行政处罚。
       第四十五条 有下列行为之一的定点医疗机构由新型农村合作医疗管理委员会予以通报，造成新农合基金损失的，责令限期追回。情节严重的，暂停或取消其定点资格：
       （一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于新农合基金支付范围的医疗费用列入新农合基金支出的。
       （二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的。
       （三）诊治过程中不验证、病史不作记录、弄虚作假开假证明，或者将未参保人员的医疗费用列入新农合基金支出的。
       （四）违反新农合制度有关规定，超量开药和串换药品的。
       （五）定点医疗机构门诊诊疗时要合理用药、合理检查，超范围检查及人均处方超出规定的超出部分扣罚30%。（定额按宁波市城镇职工基本医疗保险核定为准。）
       （六）其他违反定点医疗机构管理规定的。
       第四十六条 有下列行为之一的个人，经区新型农村合作医疗管理委员会决定，暂停其享受新农合待遇3至6个月：
       （一）将本人证历本、农保证、农保卡供他人就医、记帐的。
       （二）冒用他人证历本、农保证、农保卡就医、记帐的。
       （三）符合出院条件，医院开具出院通知书后，仍不愿出院的。
       （四）弄虚作假或证历本、农保证、农保卡遗失未及时办理手续，造成新农合基金损失的。
       第四十七条 区、镇（街道）医管办及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，致使新农合基金流失的，由区新型农村合作医疗管理委员会建议有关行政部门视情节轻重予以行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第十三章 监督管理

      第四十八条 卫生行政部门要督促定点医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对违反各项管理制度的要追究其责任；对不执行有关制度和规定的，要进行必要的处理。
       第四十九条 新农合资金的补助坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补助，并接受审计部门、财政部门的监督检查。
       第五十条 发改(物价)部门要加强对区新农合定点医疗机构的药品价格、医疗收费等方面的检查监督。
       第五十一条 建立新农合监督员队伍，聘请参加新农合的农民代表担任义务监督员。区、镇（街道）医管办分别设立监督举报电话并向社会公布，接受群众的监督。
       第五十二条 对在全区新农合工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。

第十四章 附则

       第五十三条 本实施办法解释权属区新型农村合作医疗管理委员会。
       第五十四条 本办法从2006年5月1日起实施。
 

   （此文件已失效）

       宁波市江北区人民政府办公室关于印发江北区新型农村合作医疗制度实施办法的通知.tif